אבחון רפואי התפתחותי לילדים (שירותי התפתחות הילד) (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

במסגרת שירותי התפתחות הילד, ילדים זכאים לאבחון רפואי
שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד
במקרים שבהם ההמתנה לשירותי אבחון וטיפול עולה על הזמן הקבוע בכללי משרד הבריאות, קופות החולים נדרשות לתת החזר עבור רכישת השירות באופן פרטי
למידע נוסף ראו בחוזר מינהל הרפואה

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק טיפולים פרא רפואיים (שירותי התפתחות הילד) לילדים הזקוקים להם בשל בעיות התפתחותיות ורפואיות.

  • ההחלטה על צורך בביצוע אבחון רפואי נוירולוגי התפתחותי היא החלטה קלינית מקצועית שאינה קשורה בשיקולים חינוכיים (למידע לגבי אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד, ראו פרטים בהמשך).
  • אבחון פסיכולוגי ייערך לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל. למידע נוסף לגבי האבחון הפסיכולוגי, ראו באתר משרד הבריאות.
  • הערכה פסיכוסוציאלית (INTAKE) תינתן על-ידי עובדת סוציאלית לכל ילד הזקוק לכך לדעת הצוות המקצועי.
  • אבחונים בריפוי בעיסוק, בפיזיותרפיה ובהפרעות בתקשורת יינתנו בהתאם להגדרות מקצועות אלה זה על ידי משרד הבריאות.

מי זכאי?

תהליך מימוש הזכות

  • שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד. לצורך קבלת הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל.
  • שירותי האבחון יינתנו במכונים להתפתחות הילד המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • קופות החולים יספקו את שירותי הבריאות בעצמן או באמצעות נותני שירותים.
  • ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירותים שהקופה קשורה איתם. אם קופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, הקופה תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה.
  • למידע נוסף על מערך התפתחות הילד, ראו באתר משרד הבריאות.
  • הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המטופל.
  • ילדים מגיל 9-4 שאינם בעלי נכות התפתחותית סומטית או מורכבת יכולים לעבור אבחון על-ידי גורם רפואי מוסמך, גם לא במסגרת מכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • ילד שאינו בעל נכות התפתחותית סומטית, אך סובל מבעיה התפתחותית מורכבת (ילד עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד) יאובחן ויטופל במכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • בהתאם לתוצאת האבחון יופנה הילד לטיפול. למידע נוסף ראו טיפולים פרא רפואיים לילדים (שירותי התפתחות הילד).

משך ההמתנה לאבחון ולטיפול

  • משך ההמתנה המירבי לאבחון ולתחילת טיפול תלוי בגיל הילד.
  • תינוקות עד גיל שנה, על פי החלטת הרופא המומחה, יתקבלו לאבחון וטיפול לא יאוחר מ-3 חודשים.
  • ילדים עם בעיות מורכבות מעל גיל שנה יתקבלו לאבחון וטיפול בתוך 4 חודשים.
  • ניתנת קדימות באבחון ובטיפול בשנה הראשונה להפנייתם של ילדים במקרים הבאים:
  • במקרה של עיכוב באבחון וטיפול מעבר למועדים שנקבעו, ניתן לפנות ישירות לאחת מהיחידות להתפתחות הילד המוכרות על ידי משרד הבריאות (גם אם היחידה אינה קשורה בהסדר עם הקופה המבטחת וזו לא הפנתה את הילד לאותה יחידה).
  • במקרים חריגים, ובהיעדר פתרון אחר בזמנים שנקבעו, ניתן לפנות לקבלת הטיפול גם למטפל פרטי.
  • במקרים אלה המשפחה זכאית להחזר של התשלומים בגין הטיפול או האבחון, וזאת עד לגובה תעריפי משרד הבריאות, בתנאי שמספר הטיפולים לא חרג ממספר הטיפולים לו הם זכאים.
  • ההחזר (למעט ההשתתפות העצמית) יינתן מקופת החולים.

תשלום עבור אבחון וטיפול

  • טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח.
  • גובה ההשתתפות העצמית לילד בגיל 9-3 שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד, נקבע בסעיף 6 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומתעדכן מדי שנה בעליית מדד יוקר הבריאות (נכון לינואר 2016 הסכום הוא 29 ש"ח).
  • הטיפולים הנוספים, הניתנים באמצעות הביטוח המשלים, כרוכים גם הם בתשלום השתתפות עצמית, השונה מביטוח לביטוח. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית הנהוג בביטוח ברשותם.

פטורים מתשלום השתתפות עצמית

אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד

  • אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד נערך לילדים עד גיל 6 שנים במערך ההתפתחותי.
  • אבחונים אלה, שאינם לצרכים רפואיים התפתחותיים, ימומנו על-ידי משרד החינוך לפי תעריפי משרד הבריאות.
  • אבחון פסיכולוגי הנדרש לצרכי השמה בלבד ולא לצורך טיפולי התפתחותי אינו מזכה בהחזר מהקופה, אם נרכש באופן פרטי.
  • אבחון פסיכולוגי חוזר יינתן בהתאם לצורך. ככלל, אין צורך באבחון יותר מפעמיים במשך 6 שנות הזכאות, בנוסף לאבחון הראשון, ואין מקום לאבחון חוזר בטרם חלפה שנה מהאבחון הקודם.

חשוב לדעת

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים