ביטוח רפואי לילדים הנמצאים בישראל ואינם תושבים (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

משרד הבריאות מפעיל, באמצעות קופת חולים מאוחדת, תכנית להסדרת ביטוח רפואי עבור ילדים הנמצאים בארץ ואינם תושבי ישראל
אזרחים זרים יכולים לבטח את ילדיהם ולקבל שירותים המקבילים לשירותים הניתנים לילדים תושבי ישראל במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי
עבור קטינים שנולדו בישראל אין תקופת המתנה לתחילת מועד כיסוי הביטוח הרפואי, אולם אם הקטין לא נרשם תוך 6 חודשים מלידתו, תהיה תקופת המתנה בת 4 חודשים, ולכן כדאי להקדים להירשם לתכנית
על הורי הילדים לשלם תשלום חודשי עבור הביטוח: עבור ילד אחד התשלום הוא 120 ש"ח לחודש, עבור 2 ילדים 240 ש"ח לחודש, לא ייגבה תשלום נוסף עבור ביטוחו של ילד שלישי ומעלה

קטינים המתגוררים בישראל, אך אינם בעלי מעמד תושב (כגון ילדי עובדים זרים או ילדים של מבקשי מקלט) יכולים להירשם לתכנית ביטוח רפואי במסגרת הסדר של המדינה מול קופת חולים מאוחדת.

  • הילדים המבוטחים בהסדר זכאים לקבל את כלל השירותים הניתנים לילדים תושבי ישראל במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי.

מי זכאי?

  • לתכנית זכאים להירשם קטינים שאינם מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלא מתקיים בהם אחד מהחריגים (ראו חריגים שאינם זכאים להירשם לתכנית בהמשך) והם אחד מאלה:
    • קטין שנולד בארץ ואמו שהתה בארץ 6 חודשים רצופים לפני לידתו, או שהשהות של אמו ושלו מצטברת ל-6 חודשים רצופים ממועד לידתו (לדוגמה, קטין שאמו שהתה 3 חודשים בישראל לפני לידתו, וממועד הלידה עברו 3 חודשים מבלי שיצאו מהארץ). במידת הצורך, ותק השהייה ייבדק לפי שהות של ההורה השני או אחראי אחר לקטין.
    • קטין שלא נולד בישראל, או שנולד בישראל ועזב אותה לאחר לידתו, זכאי להירשם לתכנית אם שהה בארץ 6 חודשים רצופים לפני ההרשמה.

חריגים שאינם זכאים להירשם לתכנית

  • קטינים תושבי הרשות הפלסטינית.
  • קטינים שאחד מהוריהם רשום במרשם האוכלוסין הישראלי.
  • ילדי דיפלומטים.
  • ילדים להורים הנמצאים בישראל למטרות לימודים והוראה במוסדות להשכלה גבוהה.
  • קטינים הנמצאים בישראל כתיירים.

תהליך מימוש הזכות

פנייה ללשכת הבריאות המחוזית

  • על ההורה או האפוטרופוס החוקי של הקטין, להגיע ללשכת הבריאות המחוזית עם דרכונים שלו ושל הקטין (אם לקטין יש דרכון) ותעודת לידה של הקטין (אם נולד בארץ).
  • אם הקטין קטן מ-6 חודשים, במידת האפשר יש להביא גם את דרכון האם, גם אם מי שמטפל ברישום הוא האב או האפוטרופוס.
  • אם הקטין לומד במערכת החינוך, יש להביא אישור מהגן/בית הספר, כי למד במוסד במשך 6 החודשים שקדמו לפניה.
  • אם ההורים (או אחד מהם) עובדים בישראל, רצוי להביא אישור מהמעסיק לגבי ההעסקה ב-6 החודשים האחרונים.
  • אם האחראי לקטין אינו ההורה הביולוגי, עליו להציג מסמכי אימוץ או אפוטרופסות.
  • בלשכת הבריאות יתבקש האחראי לקטין למלא טופס בקשה (נספח 2 לנוהל), ולאחר מכן תינתן תעודה המאשרת את הזכאות לביטוח בריאות.

פנייה לקופת חולים מאוחדת

  • יש לפנות לקופת החולים בתוך 3 חודשים מיום קבלת אישור הזכאות בלשכת הבריאות המחוזית.
  • האחראי על הקטין יפנה עם תעודה זו לאחד מסניפי קופת חולים מאוחדת, ושם תינתן לו תעודה המעידה על הביטוח.
    • לנרשמים בתל אביב מומלץ לפנות לסניף ברחוב לוינסקי.
  • הוריהם של הילדים נושאים במימון שירותי הביטוח באמצעות תשלום חודשי. בדומה לביטוח בריאות, כאשר ישנה תקרת גג לתשלום להורה. המדינה מסבסדת את יתרת עלות ההסדר, וכן את עלות הביטוח מהילד השלישי ומעלה.
  • התשלום החודשי של ההורה עבור ילד אחד הוא 120 ש"ח לחודש, ועבור 2 ילדים- 240 ש"ח.
  • אופן התשלום החודשי הוא על ידי פנקס תשלומים חודשי, אשר יונפק במועד הרישום בקופה.
  • לשירותים הכרוכים בתשלום יבוצע תשלום בנפרד. גובה התשלום יהיה זהה לתשלום הנדרש עבור מתן השירות לילד ישראלי המבוטח בקופה.
  • ניתן לברר את רשימת הסניפים לפי יישוב באתר קופת החולים מאוחדת או באמצעות מספר טלפון 3833*.

תחילת הזכאות לקבלת השירותים הרפואיים

  • קטין שנולד בארץ ונרשם בקופה בתוך 6 חודשים מהולדתו זכאי לקבל את כל שירותי הקופה מיד עם הרישום בלשכת הבריאות, ללא כל תקופת המתנה.
  • קטין שנולד בארץ, אך לא נרשם בתוך 6 חודשים מלידתו או קטין שלא נולד בארץ זכאי לכל שירותי הקופה לאחר תום תקופת המתנה בת 4 חודשים ממועד ההרשמה.
    • במשך 4 חודשים אלה, זכאי הקטין לשירותים הבאים:
      1. החזר כספי עבור שירותים שניתנו במצב חירום רפואי בלבד (בעיקר חדרי מיון ובתי חולים).
      2. שירותי מרפאה בסיסיים במרפאת הקופה (רפואה ראשונית ורפואה מקצועית).
      3. קבלת תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות ושנרשמו לו על ידי רופא הקופה בעת ביקור במרפאת הקופה.
      4. ביצוע בדיקות מעבדה הכלולות בסל שירותי הבריאות שלפי ההסדר ומבוצעות במעבדות הקופה, אם רופא הקופה החליט כי הוא זקוק להן.
      • במהלך 4 חודשי ההמתנה לא יינתנו שירותים אלקטיביים הכרוכים בהפניה והתחייבות (טופס 17).

הפסקת הזכאות

  • הזכאות לשירות נפסקת בשני מקרים:
    • כשהקטין מגיע לגיל 18.
    • אם תשלום דמי הביטוח החודשיים מופסק במשך 6 חודשים, והחוב לא מסולק (משולם) במהלך 30 הימים שלאחר קבלת התראה.

רישום מחדש למי שהופסקה זכאותו

  • חידוש רישום של קטין שרישומו הופסק, מחייב:
  1. פנייה מחדש לקבלת אישור זכאות מלשכת הבריאות.
  2. סילוק כל החובות לקופת החולים.
  3. רישום מחודש בקופת חולים מאוחדת.
  4. תקופת המתנה של 4 חודשים לפני שתינתן לקטין זכאות מלאה לשירותים.

סל השירותים הרפואיים העומד לרשות הקטין

  • קטין שנרשם לשירות, זכאי לכל השירותים הניתנים בקופה לקטין ישראלי במצבו, למעט שירותים שאין אפשרות לספק אותם בישראל.
  • קטין שנולד מחוץ לישראל, אינו זכאי לשירותים הנובעים ממצב רפואי שקדם למועד הגעתו לישראל בשנתיים הראשונות ממועד רישומו. לאחר שנתיים מרישומו לתכנית הביטוח, יהיה זכאי לכיסוי גם עבור שירותים הנובעים ממצב רפואי שקדם למועד הגעתו לישראל.
  • השירותים ניתנים באמצעות קופת חולים מאוחדת, או גופים הקשורים אליה.
  • שירותי תחנות לבריאות המשפחה (טיפות חלב) ניתנים באותם תנאים שהם ניתנים לתושבי ישראל, כל עוד מדובר בטיפות חלב שבאחריות המדינה ולא באחריות קופות החולים.
  • אין זכאות לקבלת החזר כספי עבור שירותים רפואיים שנרכשו באופן פרטי, אלא אם כן אישרה זאת הקופה במפורש.


חשוב לדעת

  • הפרטים הנמסרים לצורך רישום, ישמשו לצורכי הביטוח הרפואי בלבד, ולא ייעשה בהם שימוש לכל מטרה אחרת, כגון מטרות של המשטרה, משרד הפנים או רשויות אכיפת אחרות.
  • כל אדם הזקוק לטיפול רפואי במצב חירום רפואי זכאי לקבלו בבתי החולים בישראל ללא תנאים מוקדמים, אך אם אין לו כיסוי ביטוחי הוא יחויב עבור הטיפול. להרחבה ראו קבלת טיפול רפואי במצב חירום רפואי או סכנה חמורה.

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות

  • המידע המקורי בערך זה נכתב על-ידי הר"י.