גמלת ילד נכה לילדים הזקוקים לטיפול רפואי מיוחד או קבוע (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

ילדים מגיל 91 ימים עד גיל 18 שנים ו-3 חודשים, המקבלים טיפולים רפואיים בהתאם למפורט בהמשך, זכאים לגמלת ילד נכה בשיעור של 100%
ילדים מגיל הלידה הזקוקים לטיפול רפואי קבוע בבית חולים עשויים להיות זכאים לגמלה בשיעור של 188%
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

בהתאם לתוספת הראשונה לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), ילדים מגיל 91 ימים עד גיל 18 שנים ו-3 חודשים המקבלים טיפולים רפואיים כפי שיפורטו להלן, זכאים לגמלת ילד נכה בשיעור של 100%.

  • על-פי סעיף 1 לתקנות, החל מה-01.08.2016 עשויים להיות זכאים לגמלה גם ילדים שבשל טיפול קבוע הניתן להם בבית חולים, נבצר מהם להגיע למסגרת החינוכית או הטיפולית שלהם 3 ימים בשבוע לפחות במשך 3 חודשים רצופים לפחות.
  • התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. כמו כן ניתן למצוא פירוט לגבי שלבי התהליך בהמשך.
ועדה רפואית

לילד עד גיל 3
או
לילד מעל גיל 3

במקרים מסויימים ייתכן
דיון בוועדה ללא נוכחות הילד
קבלת הודעה על החלטת הוועדה
אם התשובה חיובית, ראו שיעורי הגמלה
בכל מקרה ניתן
להגיש תביעה חוזרת

מי זכאי?

  • ילד מגיל 91 ימים עד גיל 18 ו-3 חודשים (או מגיל הלידה אם מדובר בטיפול קבוע כפי שצויין), העונה על אחת מההגדרות המפורטות בטבלה:
גורם הזכאות תנאי הזכאות מידע נוסף
הורה מרותק לטיפול בילד ילד מגיל הלידה שבעקבות טיפול רפואי קבוע שניתן לו בבית חולים ועל-פי הוראת רופא, נבצר ממנו להגיע למסגרת החינוכית או הטיפולית המקובלת לגילו, 3 ימים בשבוע לפחות במשך 3 חודשים רצופים לפחות, והורהו או מי שמקבל את הגמלה עבורו נמצא עמו ונוטל חלק בטיפול בו. הזכאות היא לגמלה בשיעור של 188%.
עירויי דם ילד הזקוק פעם בחודש לפחות, לעירוי של אחד מאלה: דם, מוצרי דם, תחליפי דם, תכשירים נוגדי זיהום ועירויים אחרים למטרות טיפול ממושך.
דיאליזה ילד מגיל הלידה המקבל טיפול קבוע בדיאליזה. גמלת ילד נכה לילדים המטופלים בדיאליזה
צנתור שלפוחית השתן ילד הזקוק באופן קבוע (פעמיים ביום לפחות) לצנתור שלפוחית השתן.
השתלת איברים ילד מגיל הלידה המקבל טיפול אימונוסופרסיבי קבוע יומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצם - למשך תקופה של עד 3 שנים ממועד ההשתלה, וכן בתקופה שבה הילד סובל ממחלה משנית קשה וקבועה שנוצרה עקב הטיפול. גמלת ילד נכה לילד שעבר השתלת איבר או מח עצם
סרטן ילד מגיל הלידה הזקוק לפחות פעם בחודש לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים, או מקבל טיפול בקרינה מייננת לפני או אחרי כריתה כירורגית של גידול ממאיר - במשך כל תקופת הטיפול האמור, ובחצי השנה שאחריה, וכן בתקופה שבה הילד סובל ממחלה משנית קבועה וקשה שנוצרה מהטיפול. גמלת ילד נכה לילדים חולי סרטן
בעיות במערכת העיכול
  • ילד הזקוק, בשל ליקוי גופני חמור, להזנה תוך ורידית (זכאות מגיל הלידה) או להזנה בזונדה טיפתית, או שכל האכלה שלו נמשכת שעה אחת לפחות.
  • ילד שעקב ליקוי גופני חמור יש לו גסטרסטומיה, קלוסטומיה, ציסטסטומיה, גגנוסטומיה או אורטרוסומיה - במשך שנה לפחות.
הזכאות בגין הזנה תוך ורידית היא לגמלה בשיעור של 188%.
שבירות פתולוגית או דלקות כרוניות קשות בעצמות ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירות עצמות פתולוגית או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פיזיותרפי או טיפול שיקומי אחר.
הפרעת אכילה ילד שיש לו דחף בלתי נשלט לאכילה, העוסק באופן כפייתי ומתמיד בחיפוש אחר מזון, בלא אבחנה לטיב האוכל, כתוצאה מליקוי כרומוזומלי מוכח (לדוגמה, ילד עם תסמונת פראדר ווילי). גמלת ילד נכה לילדים עם הפרעות אכילה
בדיקות דם תכופות
  • ילד הזקוק באופן קבוע לבדיקות דם בתדירות של פעמיים ביום לפחות, לפי הוראות רופא.
  • ילד שעל-פי הוראת רופא זקוק לבדיקות דם שלא ניתן לבצען בבית, בתכיפות של פעם בשבוע במשך חצי שנה לפחות.
גמלת ילד נכה לילדים חולי סוכרת
בעיות נשימה קשות ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה, או מונשם עם טרכאוסטומיה. תוספת לגמלת ילד נכה עבור ילד מונשם
מחלות נדירות (מחלות יתומות) ילד שעקב מחלה או תסמונת נדירה וקשה (מקרה 1 ל- 100,000), זקוק לטיפול מיוחד במידה המטילה עומס כבד על המשפחה. גמלת ילד נכה לילדים עם מחלה או תסמונת נדירה
בעיות מוטוריות קשות
  • ילד שעקב היעדר/חוסר תפקוד של שתי גפיים זקוק באופן קבוע לשימוש במכשיר עזר, או שעקב תפקוד לקוי בשתי גפיים הוא מתקשה במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות כגון עמידה, הליכה, אחיזת חפצים ואכילה.
  • לרוב מדובר בילדים עם שיתוק מוחין (CP).
גמלת ילד נכה לילדים עם שיתוק מוחין (CP)
צורך במספר טיפולים קבועים ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, ל-3 מבין 7 הטיפולים שיפורטו להלן בשל מחלה אחת, או שהוא זקוק ל-4 מבין 7 הטיפולים, בשל 2 מחלות או יותר:
  1. טיפול באינהלציות או במשאפים (פעמיים ביום לפחות).
  2. טיפול יומיומי באנטיביוטיקה/קרדיוטונים/משתנים/נוגדי פרכוסים/אימונוסופרסיה/מייצבי לחץ דם.
  3. פיזיותרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני - לפי הוראת רופא.
  4. מעקב במרפאת מומחים (בתת-התמחות המתאימה למחלתו הכרונית של הילד), לפחות פעם אחת במשך חצי שנה.
  5. אשפוז במוסד רפואי (כולל אשפוז יום ואשפוז בית- כאשר רופא או אחות מבקרים את הילד מדי יום, ולא כולל אשפוז בחדר מיון), בשל ליקוי גופני או נפשי, במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה, או אשפוז במשך 45 ימים בשנה.
  6. החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות, או שימוש בחליפת לחץ, כאשר השטח הפגוע מהווה חמישית משטח הגוף לפחות.
  7. השגחה קבועה של הזולת - אי אפשר להשאיר את הילד לבד ללא השגחה, אפילו לפרקי זמן קצרים, והוא זקוק לנוכחות של הזולת בקרבתו כדי למנוע מצבי סיכון באופן החורג במידה ניכרת מילדים בגילו (למשל ילד עם אפילפסיה או ילד עם אלרגיה מסכנת חיים למזון).
  • בנוסף, צריכים להתמלא תנאי הזכאות הכלליים (ראו סעיף תנאי זכאות נוספים בערך הכללי של גמלת ילד נכה).

מידע לגבי מחלות ספציפיות

שיעורי הגמלה

  • סכום גמלת ילד נכה בשיעור של 100% הוא 2,561 ש"ח (סכום זה כולל תוספת בסך 372 ש"ח), נכון לשנת 2017.
  • סכום גמלת ילד נכה בשיעור של 188% הוא 4,488 ש"ח (סכום זה כולל תוספת בסך 372 ש"ח), נכון לשנת 2017.

הכנות נדרשות

  • לקראת הגשת התביעה יש להכין בדיקות ומסמכים רלוונטיים.
  • לפני הגשת התביעה או לקראת ההתייצבות בפני הוועדה הרפואית, ניתן לקבל ייעוץ חינם במרכזי "יד מכוונת".

מסמכים נדרשים

  • מסמך רפואי מעודכן לגבי המצב הרפואי והתפקודי של הילד, כולל ההיסטוריה הרפואית, סוג הטיפול הניתן ותדירותו.
  • דוח על מעקב במרפאות מומחים ופירוט תכנית הטיפולים בהמשך.
  • לילד מונשם- אבחון מרופא מטפל הכולל אינדיקציה להנשמה, פירוט סוג המכונה ותאריך התחלת הנשמה קבועה.

תהליך מימוש הזכות

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
יש להגיש את התביעה לגמלה הגשת תביעה לגמלת ילד נכה חשוב לזכור לשלוח את כל המסמכים הנדרשים
לאחר הגשת התביעה, יוחלט אם ניתן לקבוע את אחוזי הנכות ללא נוכחות הילד. דיון בוועדה רפואית לגמלת ילד נכה ללא נוכחות הילד אם נקבעה לילד זכאות על סמך מסמכים בלבד, ניתן לבקש בתוך 45 ימים להיבדק בוועדה בנוכחות הילד.
אם לאחר הגשת התביעה הוחלט כי יש צורך בבדיקה של הילד, יישלח לכם זימון לוועדה רפואית, בהתאם לגיל ילדכם.
  • חשוב להגיע לוועדה במועד שנקבע, או להודיע מראש על אי הגעה.
  • אם הילד אינו זקוק לעזרה בפעולות היום-יום, תוכלו לבקש שפעולות אלה לא ייבדקו במהלך בדיקת הילד.
החלטת הוועדה בתוך 45 ימים מיום שהתקבלה התביעה עם כל המסמכים הרלוונטיים, תישלח לכם ההחלטה, בצירוף פרוטוקול הוועדה הרפואית.
אם הזכאות אושרה, הגמלה תשולם מהחודש שבו הוגשה התביעה. הגמלה תועבר לחשבון הבנק של הזכאים ב-28 בכל חודש.
תשלום רטרואקטיבי ייתכן תשלום רטרואקטיבי עד לתקופה של שנה לפני הגשת התביעה, אם התקיימו לפני הגשת התביעה התנאים המזכים, לפי המועד המוקדם מבין אלה:
  • המועד שבו תסמינים הקשורים ללקות של הילד תועדו לראשונה ברשומה הרפואית שלו.
  • המועד שבו הלקות של הילד החלה לגרום לעומס טיפולי כבד ביותר, לדעת רופא מומחה ברפואת ילדים מטעם המוסד לביטוח לאומי.
  • לילד הזכאי לגמלה בשל עיכוב התפתחותי (עד גיל 3) ייתכן תשלום רטרואקטיבי עבור חצי שנה לכל היותר לפני הגשת התביעה.
  • התשלום הרטרואקטיבי אינו ניתן אוטומטית ורצוי לבקשו בעת הגשת התביעה.
אם אינכם מרוצים מההחלטה, תוכלו לערער בתוך 90 יום מהיום שבו היא התקבלה. ערר על החלטת ועדה רפואית לילד נכה
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים, תוכלו לערער בתוך 60 יום לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. הגשת תביעה חוזרת לגמלת ילד נכה
אם ילדכם (מעל גיל 3) זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום באופן החורג מבני גילו ושיעור הגמלה שהוא מקבל נקבע ללא התייחסות לנושא התלות בזולת, תוכלו להגיש בקשה לבדיקת תלות. בדיקת תלות לגמלת ילד נכה ניתן להגיש את הבקשה לבדיקת התלות כבר בגיל שנתיים ו-10 חודשים.

משפחות עם יותר מילד אחד נכה

  • משפחה שבה שני ילדים או יותר זכאים לגמלת ילד נכה, תהיה זכאית לגמלה בשיעור מוגדל עבור כל אחד מהילדים.
  • התוספת לגמלה של כל ילד תהיה בשיעור של 50% מאחוזי הזכאות שנקבעו לו.
דוגמה:

משפחה שבה ילד אחד זכאי לגמלה בשיעור של 100% ואחיו זכאי לגמלה בשיעור של 50%:

  • הילד שנקבעה לו זכאות לגמלה בשיעור של 100% יקבל גמלה מוגדלת בשיעור של 150%.
  • הילד שנקבעה לו זכאות לגמלה בשיעור של 50% יקבל גמלה מוגדלת בשיעור של 75%.
  • משפחה עם שני ילדים נכים המקבלת גמלת ילד נכה רק עבור אחד מהם, תהיה זכאית לגמלה בשיעור מוגדל עבורו, אם הילד השני אינו זכאי לגמלה בשל אחת מהסיבות הבאות:
    • הוא שוהה במוסד או בסידור אחר מחוץ לבית.
    • הוא מעל גיל 18, ושולמה עבורו לפני כן גמלת ילד נכה.
  • במשפחה עם שני ילדים הזכאים לגמלת ילד נכה, או ילד אחד הזכאי לגמלת ילד נכה וילד שני הזכאי לגמלת ניידות, תיתכן זכאות של אותו ילד גם לגמלת ילד נכה וגם לגמלת ניידות.

חשוב לדעת

  • ניתן לבדוק זכאות לקבלת שתי קצבאות במקביל באמצעות מחשבון באתר המוסד לביטוח לאומי.
  • ילד עד גיל 3 הזכאי לגמלת ילד נכה יכול להתקבל למעון יום שיקומי.
  • על-פי החוק, לא ניתן לעקל גמלת ילד נכה. במקרה שקיים עיקול על חשבון הבנק על-ידי ההוצאה לפועל יש לפנות למשרדי ההוצאה לפועל ולהביא אישור על הסרת העיקול ספציפית לכספי גמלת ילד נכה ולהגישו לגורמים המתאימים (בנק וכד').
  • המוסד לביטוח לאומי שולח תעודת נכה למי שנמצא זכאי לגמלת ילד נכה.

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים