דמי תאונה לנפגעי תאונות אישיות (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

מי שאיבדו את כושר התפקוד שלהם בעקבות תאונה (שאינה תאונת עבודה או תאונת דרכים), עשויים להיות זכאים לתשלום דמי תאונה
דמי התאונה משולמים לתקופה של עד 90 יום בשנה קלנדרית אחת, ורק עבור התקופה שבה שוהה המבוטח בישראל
לעקרת בית ולמי שאינו עובד, ישולמו דמי תאונה החל מהיום ה-15 שלאחר יום התאונה
גובה התשלום נקבע בהתאם למצבו התעסוקתי של הנפגע בזמן התאונה, עד לסכום של 1,094.63 ש"ח ליום (נכון לשנת 2017)
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי קובע כי מי שנפגע בתאונה (שאינה תאונת עבודה או תאונת דרכים), עשוי להיות זכאי לדמי תאונה לתקופה של עד 90 יום.

  • תאונה מוגדרת כאירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית, וכתוצאה ממנה הנפגע איבד את כושר התפקוד שלו (סוג התפקוד נקבע בהתאם לעיסוקו של הנפגע, לפי המפורט בסעיף "מי זכאי").
דוגמה:
עובד שכיר שהחליק על רצפה רטובה בביתו, נפל ושבר את ידו, ובעקבות האירוע הוא אינו מסוגל לעבוד.
דוגמה:
סטודנט שנתקל באבן במהלך טיול אופנים, נפל ונחבל בראשו, והוא מאושפז בבית חולים.
דוגמה:
עקרת בית שמעדה במדרגות ושברה את אגן הירכיים, ובעקבות זאת אינה יכולה לעבוד במשק ביתה.

מי זכאי?

  • כל תושב ישראל מגיל 18 ועד גיל פרישה, שעל-פי אישור רפואי איבד בעקבות תאונה את כושר התפקוד (בהתאם לעיסוקו):
  • הזכאות מותנית בכך שהנפגע קיבל טיפול רפואי בתוך 72 שעות ממועד הפגיעה.
  • אם המוסד לביטוח לאומי מצא כי ייתכן שתוצאות התאונה התגלו לראשונה לאחר 72 שעות, הזכאות תהיה מותנית בכך שהנפגע קיבל טיפול רפואי בתוך שבועיים מיום התאונה.
  • דמי התאונה משולמים רק עבור התקופה שבה שוהה המבוטח בישראל ואינו מסוגל לעבוד בשל אי כושרו. (מבוטח שיצא לחו"ל בתקופת אי-כושר, אינו זכאי לדמי תאונה בעת שהותו בחו"ל).
  • תושב ישראל שנפגע בתאונה בחו"ל יהיה זכאי לתשלום דמי תאונה מיום חזרתו ארצה, בהתאם לתנאי הזכאות.

מי לא זכאי?

זכאות למקבלי קצבת ‏נכות ‏כללית או שירותים מיוחדים

תהליך מימוש הזכות

הגשת התביעה

  • יש להגיש תביעה לתאונה אישית בתוך 90 יום מיום התאונה, תביעה שתוגש לאחר מכן עלולה להידחות.
  • את התביעה מגישים על גבי טופס תביעה לתשלום דמי תאונה.
  • יש למלא את הפרטים בטופס. אם התובע עובד שכיר, מעסיקו ימלא את החלק המיועד למעסיק.
  • יש לפנות לרופא המטפל על-מנת שימלא את נספח א' בטופס התביעה ("תעודה רפואית ראשונית") ויחתום עליו.
  • אל הטופס יש לצרף:
    • מסמכים רפואיים נוספים לגבי התאונה והטיפול הרפואי (כגון: דוח מד"א, דוח חדר מיון, סיכום מחלה מבית חולים, או כל מסמך אחר המעיד על הנזק הרפואי שנגרם לנפגע כתוצאה מהתאונה).
    • כתב ויתור סודיות רפואית (מופיע גם בטופס התביעה).
    • עובד שכיר יצרף אישור על מספר ימי המחלה שעמדו לזכותו ביום התאונה (מהמעביד, או מקרן ימי מחלה, ממבטחים או מקופות אחרות).
  • את התביעה מגישים לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים. ניתן להגיש את התביעה גם בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף.

תשלום דמי התאונה

  • למי שהתקבלה תביעתו, ישולמו דמי תאונה לתקופה של 90 יום רצופים לכל היותר באותה שנה קלנדרית (מינואר עד דצמבר).
  • לעובד (שכיר או עצמאי) ישולמו דמי תאונה החל מהיום השלישי שלאחר יום התאונה. תשלום עבור שני הימים הראשונים שלאחר התאונה ישולם רק למי שאיבד את כושרו לתפקד ל-12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה.
  • למי שאינו עובד, כולל לעקרת בית, ישולמו דמי תאונה החל מהיום ה-15 שלאחר יום התאונה.

שיעור דמי התאונה

  • שיעור דמי התאונה לעובד זהה לשיעור דמי פגיעה המשולמים למי שנפגע בעבודה, עד לסכום מקסימלי של 1,094.63 ש"ח ליום (נכון לשנים 2017-2014):
    • למי שביום התאונה היה עובד שכיר, שיעור דמי התאונה יהיה 75% משכרו ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב-90 (עד לסכום המקסימלי שנקבע).
    • למי שביום התאונה היה עובד עצמאי, שיעור דמי התאונה יהיה 75% מההכנסה לתשלום דמי ביטוח ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב-90 (עד לסכום המקסימלי שנקבע).
  • למי שביום התאונה לא היה עובד, שכיר או עצמאי, שיעור דמי התאונה יהיה 72.98 ש"ח ליום (נכון לשנים 2017-2014).

ערעור

ועדת תביעות לדיון נוסף בתביעה

  • בנוסף להליך הערעור, ישנה אפשרות לפנות אל ועדת תביעות שתדון בהחלטת פקיד התביעות.
  • הפנייה לוועדה יכולה להוות תחליף להגשת הערעור, או שלב מקדים לערעור (בהתאם לתוצאות הפנייה לוועדה).
  • יש לשים לב כי הפנייה לוועדת התביעות אינה דוחה את המועד הקבוע בחוק להגשת הערעור לבית הדין לעבודה (בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההחלטה).

חשוב לדעת

  • דמי תאונה לא ישולמו למשך יותר מ-90 יום באותה שנה קלנדרית (מינואר עד דצמבר).

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים