הגשת תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

מבוטח שזכויותיו לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הופרו, רשאי להגיש תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
הנציבות מטפלת בקבילות שעניינן טיפול לפי סל הבריאות, ואינה מטפלת בפניות שעניינן איכות הטיפול רפואי שניתן, רשלנות רפואית, מידע לפי חוק חופש המידע וכיו"ב
במקרים שבהם הנציבות מאשרת מתן טיפול רפואי, קופות החולים מחוייבות לממנו
ניתן לפנות גם לגופים אחרים המטפלים בפניות הציבור במערכת הבריאות, אולם בחלק מהמקרים פניות אלה עשויות לפגוע ביכולת הטיפול של הנציבות

מטופלים הסבורים שזכויותיהם על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הופרו על ידי קופות החולים או מי מטעמם (מכונים רפואיים, בתי חולים וכד'), רשאים להגיש תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

  • נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אחראית לברר האם בתלונות שמגיעות אליה אכן קיימת הפרה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולתת את החלטתה. משך זמן הבירור משתנה מקבילה לקבילה, ותלוי במידת הדחיפות בבירור.
  • במקרים בהם הנציבות פוסקת שיש לאשר טיפול, קופות החולים מחוייבות לממן את הטיפול, או לתת החזר כספי למטופלים שרכשו את הטיפול באופן עצמאי ממועד מתן ההחלטה.
  • קופות החולים לא מחוייבות לממן טיפולים רפואיים שנרכשו על ידי המטופל לפני שהתקבלה החלטה מנציבות קבילות הציבור, גם במקרים של אישור הטיפול.
  • במקרים בהם פוסקת נציבות הקבילות כי אכן הייתה הפרה של החוק, קופות החולים מחוייבות לפעול על פי החלטת הנציבות.
  • במקרים שבהם נרכש שירות בטרם מועד מתן החלטת הנציבות ובמקרים בהם קופת החולים אינה מכבדת את קביעת הנציבות, באפשרות המבוטח לפנות לבית הדין האזורי לעבודה.
  • קופות החולים רשאיות לערער על החלטת הנציבות לבית הדין האזורי לעבודה.

מי זכאי?

שירותים שניתן להגיש עליהם תלונה לנציבות

  • כלל שירותי הבריאות המגיעים מקופת החולים שבה מבוטחים, ואשר כוללים בין השאר:
    • זכאות לתרופות, בדיקות, טיפולים בתחומי הבריאות השונים (כגון שיקום, התפתחות הילד, פוריות ועוד).
    • אופן מתן השירות, זמן ההמתנה לקבלת השירות וכו'.
    • שב"ן (שירותי בריאות נוספים) המוצעים על ידי קופות החולים.

עניינים שבהם הנציבות אינה מטפלת

  • הנציבות אינה מטפלת בעניינים הבאים: תלונות על טיב הטיפול הרפואי, יחס הצוות הרפואי, רשלנות רפואית ודרישת מידע לפי חוק חופש המידע.
  • במקרים אלה יש לפנות אל הגופים המוסמכים לדון בתלונות בנושאים אלה והמפורטים בהמשך עמוד זה.

כיצד פונים אל הנציבות?

מכתב התלונה והמסמכים שחובה לצרף

  • יש לפנות במכתב המפרט את הבעיה או התלונה, שם המטופל, מספר ת"ז, שם קופת החולים ופרטי התקשרות של המתלונן.
  • אל מכתב הקבילה (תלונה) יש לצרף את המסמכים הבאים:
    1. העתקים של מסמכים רפואיים התומכים בטענת המתלונן. יש להקפיד על צירוף מסמכים עדכניים.
    2. העתק מתשובת קופת החולים, אם ניתנה בכתב.
    3. אם נושא הקבילה נוגע לתשלום בגין שירות, יש לצרף העתק של קבלות.
    4. העתק מגליון שחרור ממיון אם נושא הקבילה הוא פנייה למיון.
    5. אם הפנייה היא באמצעות עורך דין או מיופה כוח אחר, יש לצרף טופס יפוי כוח וטופס ויתור על סודיות רפואית (בלי טפסים אלה הפניה לא תטופל).

אופן הגשת מכתב התלונה

  • ניתן להגיש את התלונה באמצעות טופס מקוון.
  • כמו כן ניתן לשלוח את התלונה אל הנציבות באמצעות דוא"ל: kvilot@moh.health.gov.il
  • ניתן להגיש את התלונה גם באמצעות דואר רגיל או פקס (אך ייתכן שהדבר ייארך זמן רב יותר בהשוואה לפנוית באמצעות הדוא"ל או הטופס המקוון). יש לשלוח את התלונה אל הכתובת הבאה:
נציבות הקבילות, משרד הבריאות
רחוב ירמיהו 39, ירושלים 9446724
פקס: 02-5655981

הליך הבירור

  • במקרים שבהם החליטה הנציבות כי תלונה של מבוטח שעניינה אי מתן שירותי בריאות היא מוצדקת, וקופת החולים לא פעלה על פי החלטת הנציבות בתוך 21 ימים מיום מתן ההחלטה, יהיה המבוטח רשאי לפנות למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לאכוף את החלטת הנציבות.
  • אם המבוטח רכש את שירותי הבריאות לאחר ובהתאם להחלטת הנציבות, תחוייב קופת החולים לשלם למבוטח החזר כספי בעד הרכישה.

ערעור על החלטת הנציבות

  • קופת החולים וגם המבוטח עצמו רשאים לערער על החלטות הנציבות לבית הדין האזורי לעבודה.
  • כאשר המבוטח מגיש תלונה לנציב הקבילות ונמצא כי הקבילה אינה מוצדקת, הדבר אינו פוגע בזכותו של המבוטח לפנות אל בית הדין האזורי לעבודה.

פנייה לגופים אחרים במקביל או לפני הפנייה לנציבות

  • בחלק מהמקרים ניתן לפנות לגופים אחרים לפני הפניה אל הנציבות.
  • הפניה המקדימה לגופים האחרים עשויה להקל על בירור התלונה המאוחרת יותר בנציבות, אולם במקרים מסויימים היא עשויה להביא לתוצאה פחות טובה מבחינת המבוטח או אף למנוע מהנציבות לטפל בתלונה.

תלונות לגבי אי אישור טיפול או שירות הנכללים לטענת המבוטח בסל שירותי הבריאות

  • תלונות לגבי אי אישור טיפול או שירות הנכללים לטענת המבוטח בסל שירותי הבריאות ניתן להפנות אל הממונה על פניות הציבור בקופת החולים.
  • במקרה כזה הפניה המקדימה אל הממונה על פניות הציבור בקופת החולים עשוייה להביא לפתרון מיידי ולייתר את הצורך בפנייה אל הנציבות.
  • אם הממונה לא יאשר את מתן הטיפול, ניתן לפנות בתלונה אל הנציבות.

פניות בנושא תרופות או טיפולים מחוץ לסל הבריאות

  • פניות בנושא תרופות או טיפולים מחוץ לסל הבריאות יש להגיש אל ועדת החריגים של קופת חולים. לנציבות אין סמכות להורות לקופת החולים על הענקת טיפול או תרפה שמחוץ לסל.
  • עם זאת כאשר יש מחלוקת אם הטיפול כלול בסל או לא, הנציבות היא המוסמכת לקבוע שהטיפול כלול בסל ולהורות לקופה לספק אותו, בעוד שוועדת חריגים אינה מוסמכת לקבוע זאת אלא להפעיל שיקול דעת אם במקרה הספציפי יש לספק את הטיפול למרות שאינו כלול בסל.
  • ייתכן שבמקרים כאלה (שבהם קיימת מחלוקת אם הטיפול או התרופה כלולים בסל) כדאי לפנות תחילה לנציבות, ואם היא תכריע שהטיפול אינו כלול בסל, לפנות אל ועדת החריגים בבקשה לספק את הטיפול או התרופה למרות שאינם כלולים בסל.
  • נציבות הקבילות מעודדת הגשת קבילה במקרים שעולה צורך רפואי בשירות שאינו כלול בסל הבריאות, שכן הדבר מסייע לנציבות בהגשת המלצה לוועדה להרחבת סל הבריאות להכללת השירות המבוקש בסל.

פניה לבית הדין לעבודה

  • בית הדין לעבודה הוא בית המשפט היחיד המוסמך לדון בתביעה, שבין מבוטח לבין מוסד רפואי, נותני שירותים רפואיים או משרד הבריאות, בעניין זכות לקבלת טיפול רפואי או למימונו.
  • ניתן לפנות לבית הדין ישירות מבלי לפנות קודם לכן אל הנציבות.
  • מרגע שנעשית פניה אל בית הדין, אין לנציבות קבילות הציבור סמכות לטפל או להמשיך לטפל בפנייה.

פניות בנושאים שהנציבות אינה מוסמכת לטפל

חשוב לדעת

  • ניתן להיעזר בעו"ד או מיופה כוח בעת הגשת הבקשה. במקרה כזה חובה לצרף טופס יפוי כוח וכתב ויתור על סודיות רפואית.
  • במקרים שונים ניתן לקבל סיוע משפטי חינם או בתשלום סמלי.
  • סמכות האכיפה נתונה לנציבות קבילות הציבור כאשר המבוטח רכש שירות או טיפול רפואי לאחר הגשת התלונה. אם השירות או הטיפול נרכש טרם הגשת התלונה רשאית קופת החולים לאשר מימון רטרואקטיבי, אך לא ניתן לחייבה בכך.
  • נציבות קבילות הציבור מעודדת הגשת קבילות גם במקרה שקיים סיכוי שהטיפול אינו כלול בסל וקיים סיכוי שהקבילה תידחה, שכן הגשת הקבילה עשויה להגדיל את הסיכוי כי בוועדת סל הבריאות בשנה העוקבת יכללו טיפולים או תרופות שהצטברו תלונות רבות לגביהם.


ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות

endarticle