החזר על ניתוח בחו"ל במקרה של העדר נסיון מוחלט בביצוע ניתוח בישראל (פסק דין)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

היעדר ניסיון מוחלט בביצוע ניתוח נדרש בישראל עשוי לבוא בגדר "נסיבה רפואית חריגה" המצדיקה מימון שירותי בריאות בחו"ל.

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית הדין הארצי לעבודה
מס' תיק:
ע"ע 415/08
תאריך:
12/01/2011

ערעור על פסק דין של בית הדין האזורי לעבודה, במסגרתו נדחתה תביעת המערער, קטין, לקבלת החזר הוצאות ניתוח שבוצע בו בחו"ל, בקובעו כי היתה אפשרות סבירה לנתחו בישראל.

המערער נולד כפג וסבל ממספר מומים. אחד מהמומים היה מום נדיר ומסכן חיים אשר היה צורך בתיקונו באופן מיידי באמצעות ניתוח דחוף אשר עד לאותה עת לא בוצע בארץ. טענת ההורים הייתה כי העדיפו שהניתוח יבוצע בארץ, אך משהדבר לא היה ניתן, החליטו להטיס את הפעוט לחו"ל. ההורים פנו למכבי שירותי בריאות בבקשה לממן את הניתוח ואת הטסתו של המערער ונדחו בטענה שניתן לבצע את הניתוח בארץ.

ההורים פנו ל"ועדת ערר לשירותי בריאות במדינת חוץ" שבמשרד הבריאות, אשר קבעה כי הניתוח אינו מסובך באופן מיוחד. אמנם המום נדיר ולא בוצע ניתוח כזה בארץ, אך נעשו ניתוחים דומים לו ולכן ניתן לבצע אותו בישראל. בנובמבר 1997 התינוק הוטס במימון הוריו לארה"ב לניתוח אשר עבר בהצלחה. לאחר ערעור נוסף אשר נדחה ע"י ועדת הערר לשירותי בריאות, הגישו ההורים תביעה לבית הדין האזורי בירושלים בה ביקשו מהמדינה החזר על הוצאותיהם. לחילופין ביקשו שיפוי עבור הוצאות הניתוח מכוח חברותם בביטוחים המשלימים, "מכבי מגן" ו"קרן מכבי". בית הדין קבע שהיתה אפשרות סבירה לנתח את התינוק בארץ והותיר על כנה את החלטת ועדת הערר. על החלטה זו הגישו ההורים ערעור לבית הדין הארצי לעבודה.

בית הדין קבע כדלקמן:

  • לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), שירותי בריאות בחו"ל יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה: המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי ולמבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים. כמו כן יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת "נסיבה רפואית חריגה".
  • בבוא בית המשפט לפרש את הוראות חוק ביטוח ממלכתי והתקנות שהותקנו מתוכו, יש לראות את תכליתו של החוק כחוק סוציאלי ממעלה ראשונה, אשר מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית, וכחלק מגדרה של הזכות לכבוד, ולכן ראוי במקרים מסוימים לנקוט בגישה פרשנית גמישה.
  • דעת רוב השופטים סברה כי במועד הרלוונטי לא היה ניתן לבצע את הניתוח בישראל, וההחלטה לבצע את הניתוח בחו"ל הייתה האפשרות הסבירה היחידה שעמדה בפני ההורים.
  • היעדר ניסיון מוחלט בביצוע הניתוח הנדרש בישראל עשוי לבוא בגדר "נסיבה רפואית חריגה" על פי התקנות.

למערער נפסק החזר עבור הוצאותיו בסך כולל של 30,515 ₪ ו-88,100 $.

משמעות

היעדר ניסיון מוחלט בביצוע הניתוח הנדרש בישראל עשוי לבוא בגדר "נסיבה רפואית חריגה" על פי התקנות ולפיכך מזכה במתן מימון לשירות רפואי בחו"ל.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות