העובדה שטיפול אינו "מציל חיים" אינו מהווה נימוק המצדיק אי מתן אישור ע"י וועדת החריגים (פסק דין)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

כאשר הטיפול אינו מצוי "בסל הבריאות" ניתן לפנות לוועדת חריגים
ניתן לערער על החלטה של וועדת החריגים באמצעות פניה לבית הדין לעבודה אם נפלו פגמים בהליך הוועדה
הגדרת טיפול כ"טיפול מציל חיים" לא יהווה תנאי מוקדם להבאת עניינו של החולה לדיון בוועדת החריגים
הקופה צריכה לדון בבקשתו של חולה גם אם החל בטיפול במימון פרטי.

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית הדין הארצי לעבודה
מס' תיק:
ע"ע 205/08
תאריך:
09.11.2009

רקע

  • המשיב לקה במחלת סרטן מוח גרורתי.
  • לאחר שהטיפול התרופתי המקובל היה לא יעיל עבורו ניתן לו, בהמלצת רופאיו, טיפול רפואי המורכב משתי תרופות הרשומות בסל שירותי הבריאות: תרופת "אווסטין" המותווית לסרטן המעי הגס הגרורתי, ותרופת "סי.פי.טי 11" המותווית לסרטן המעי הגס המתקדם.
  • טיפול זה הוכח כיעיל ובעקבותיו נבלמה התפתחות המחלה וחל שיפור בתפקודו של המשיב.
  • מאחר והטיפול המורכב משתי התרופות הללו אינו מותווה למחלתו בסל הבריאות, הגיש הנתבע בקשה למימון הטיפול לוועדת החריגים של שירותי בריאות כללית.
  • בקשתו נדחתה על הסף בטענה כי מדובר בטיפול ניסיוני.
  • משנדחתה בקשתו עתר לבית הדין האזורי לעבודה לקבלת המימון המבוקש.
  • בית הדין האזורי החליט תחילה על מתן סעד כספי זמני, לפיו יחלקו הקופה והמשיב במימון עבור שני מחזורי הטיפול הבאים, בכפוף להכרעה בתביעה העיקרית.
  • בעוד התובענה תלויה ועומדת, חזרה בה הקופה מהחלטת הדחייה הראשונה והודיעה על החלטתה להביא את בקשתו של התובע לדיון בוועדת החריגים.
  • הוועדה דחתה את הבקשה מהנימוקים כי הטיפול ניסיוני, אינו מציל חיים וכן כי העלות הכללית עבור כלל החולים במצב קליני דומה צפויה להיות מעל 10 מליון ש"ח לשנה.
  • בית הדין האזורי קיבל את התביעה ופסק שעל הקופה לממן את הטיפול.
  • קופת החולים ערערה לבית הדין הארצי.

פסיקת בית הדין

  • בית הדין דחה את הערעור.
  • על-פי בית הדין, הגדרת טיפול כ"טיפול מציל חיים" לא יהווה תנאי מוקדם להבאת עניינו של העמית לדיון בוועדת החריגים או דיון בבקשה לגופה.
  • בה במידה, סיווגו של הטיפול המבוקש כטיפול מאריך חיים לעמית, או כטיפול המעניק לו איכות חיים לתקופה מסוימת בלבד, ולאו דווקא כטיפול "מציל חיים" עבורו, לא יהווה מחסום מפני דיון ושיקול ענייניים בוועדה בבקשת החולה למימונו.
  • כך גם אין לשלול את זכאותו של העמית החולה, בשל כך בלבד שהטיפול אותו בחנה הוועדה הוא טיפול ניסיוני.
  • לטענת הקופה, הסתמכות על יעילות הטיפול החריג שניתן שלא באמצעותה, היא בבחינת הפלייתו לטובה לעומת אחרים שלקו במחלה ושידם אינה משגת. אולם, מול טענה זו עומדות במלוא כובד משקלן זכויות היסוד של העמית לכבוד האדם, לחיים, לבריאות ולשירותי בריאות ציבוריים. על כן, לא יִידָחה העמית על הסף מלהביא מבוקשו בפני ועדת החריגים, בשל כך בלבד שמימון הטיפול החריג נעשה שלא באמצעות הקופה.
  • כך גם אין למנוע מן העמית לסמוך מבוקשו על הטיפול החריג שקיבל עובר לפנייתו לוועדה, ועל השיפור שחל במצבו כתוצאה מאותו טיפול.
  • הוועדה לא נתנה "ביטוי ממשי" בהחלטתה, מהבחינה האובייקטיבית ומהבחינה הסובייקטיבית, לתועלת בטיפול הרפואי המבוקש, ולשיפור הממשי שחל במצבו של המשיב כתוצאה מהטיפול החריג שקיבל. בכך נפל פגם של ממש במארג שיקוליה של הוועדה ובהחלטתה.

משמעות

  • על קופת החולים להציג נימוקים מבוססים כשהיא דוחה פניית מבוטח.
  • הקופה צריכה לדון בבקשתו של חולה גם אם החל בטיפול במימון פרטי.

חקיקה ונהלים

תודות

  • נוסל פסק הדין באדיבות אתר נבו.