הקופה חויבה בתשלום החזר בשל שיהוי במתן טיפול (פסק דין)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

הקופה חויבה בתשלום החזר על ניתוח מציל חיים שבוצע באופן פרטי עקב שיהוי במתן הטיפול ע"י הקופה.

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית הדין הארצי לעבודה
מס' תיק:
000342/03
תאריך:
26/06/2006

המערערת תובעת מהמשיבה, שירותי בריאות כללית, החזר הוצאות בגין ניתוח לב פתוח אותו עברה בבית חולים פרטי. הפנייה לביצוע הניתוח באופן פרטי נעשתה לאחר שנאמר למערערת כי עליה להמתין שלושה חודשים לניתוח במסגרת שירותי הקופה, חרף המלצות הרופאים המטפלים לבצע את הניתוח באופן מיידי.

בית הדין קבע:

  • חוק ביטוח בריאות ממלכתי תכליתו מתן טיפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות. ואכן, רכישת טיפול רפואי באופן פרטי באמצעות הקופה תיתן יתרון לחולה שהטיפול הפרטי ניתן לו במימונה של הקופה על פני חולים אחרים המבצעים את הטיפול באמצעות הקופה בבית חולים ציבורי.
  • מאידך כאשר הנסיבות מצביעות על כך שהיתה דחיפות בניתוח מציל חיים והקופה השתהתה במתן טיפול מסיבותיה עקרון השוויון אינו זה שצריך לקבוע. היה והנסיבות מחייבות טיפול מידי דחוף שלא ניתן לקבלו בקופה, עשוי הדבר להצדיק פיצוי של הקופה בגין טיפול פרטי.
  • בנסיבות המקרה: אישה מבוגרת שלאחר צינתור נאמר לה שעליה לבצע בהקדם ניתוח מעקפים ורופא המשפחה מספר פעמים אמר לה שהדבר יקח מספר חודשים, כל אלו מצדיקים השתתפות בניתוח פרטי.

בית הדין לא פסק החזר על מלוא סכום הניתוח הפרטי היות ולכאורה ניתן היה לדחות את הניתוח. אולם נקבע כי על הקופה להחזיר חלק מהעלות היות ומדובר בטיפול חיוני הכלול בסל ואין כל הצדקה להתעשרות של שירותי בריאות כללית שלא כדין מהעובדה שהטיפול נעשה באופן פרטי.

משמעות

כאשר הנסיבות מצביעות על כך שהיתה דחיפות בניתוח מציל חיים והקופה השתהתה במתן טיפול עשויה לחול על הקופה חובה לממן את הטיפול שלו נזקק המבוטח באופן פרטי.

חקיקה ונהלים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי

הרחבות ופרסומים

תודות

המקור לערך זה נכתב במסגרת מרכז מזו"ר - המשפט למען זכויות החולה בישראל של המכללה למנהל, כחלק מקורס של ד"ר נילי קרקו-אייל