טופס ויתור על סודיות רפואית לדוגמה (מכתב)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:


על פי חוק, מטפלים מחוייבים לשמור על סודיות רפואית ולא להעביר מידע רפואי על מטופליהם מבלי לקבל לכך את הסכמתם.
במקרים שבהם נדרשת העברת מידע רפואי לצד שלישי (כמו למשל, במקרים של ועדות רפואיות או העברת טיפול למטפל אחר) נדרשת הסכמה בכתב מהמטופל להעברת המידע, באמצעות טופס ויתור על סודיות רפואית.

קישור לקובץ המכתב:Pdf filetype.svgגרסת PDF
Doc filetype.pngגרסת Microsoft Word
נמענים:
  • המוסד הרפואי אליו מופנית הבקשה

פרטים

נמענים:
המוסד הרפואי אליו מופנית הבקשה

זכויות שהמכתב נועד להשיג

חשוב לדעת

  • השימוש בטופס לדוגמה הוא על אחריות המשתמש בלבד.
  • מומלץ לפנות לייעוץ משפטי בטרם השימוש בטופס.

נוסח המכתב

כתב ויתור על סודיות רפואית

לכבוד
המוסד הרפואי _____________

א.ג.נ

אני החתום מטה, מס' ת"ז: _____________ נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ל_______________ (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקבלתי (מחק את המיותר) או פרטים על ________________ ובאופן שיידרש על ידי המבקש.
הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.

כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך:________


פרטי המטופל (במקרה של קטין או אדם שמונה לו אפוטרופוס, יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי):

שם משפחה: ____________ שם פרטי: __________ ת"ז: _____________
שם האב: _______
כתובת: _________________עיר: _____________ מיקוד: _________
תאריך: ___________________ חתימה:____________________


פרטי העד לחתימה: (רופא, אחות, עו"ד, עו"ס, פסיכולוג, סוכן ביטוח, מורשה חתימה בבנק)

תפקיד: ______________ שם משפחה: ___________ שם פרטי: ______ ת"ז:____________
כתובת: _____________________________________ 
מס' רישיון: _____________________
תאריך: _____________ חתימה וחותמת: __________________