{{נתוני תרגום
|שם=לימודים בחינוך המיוחד אינם פוטרים את קופות החולים מטיפולים פרא רפואיים
|שם מתורגם=التعلّم ضمن إطار التربية الخاصة لا يعفي صناديق المرضى من العلاجات المكملة
|תאריך עדכון מקור=20231129235651
|rev_id=548521
}}
{{עצם העניין}}
{{תקציר |תוכן=
{{דגשים
| מידע  = בית הדין הארצי לעבודה פסק כי קופת החולים תממן טיפולים פרא רפואיים עבור ילד, בנוסף לטיפולים אותם קיבל במסגרת החינוך המיוחד
| חשוב = קופת חולים לא רשאית להתנער מצרכי מבוטח המטופל ולקבוע היעדר זכאות לטיפולים פארה-רפואיים רק בגלל שהמבוטח מקבלם או אמור לקבלם בחינוך המיוחד 
| חשוב2 = עם זאת, בעת הפעלת שיקול הדעת לקבוע מהו הטיפול הרפואי הדרוש למבוטח, רשאי הרופא המטפל לקחת בחשבון גם את [[علاجات طبية مساندة في إطار التعليم الخاص|הטיפולים הפרא-רפואיים שמקבל המבוטח בחינוך המיוחד]], כדי לקבל החלטה מקצועית מיטבית
}}
}}{{עצם העניין/סיום}}
{{פסק דין/תיבת מידע
|שם=
|ערכאה=בית הדין הארצי לעבודה
|שופטים=השופט שמואל צור, השופטת עפרה ורבנר, השופטת סיגל דוידוב - מוטולה
|תיק=ע"ע 531/09  
|תאריך=14/11/2011
|קישור=[https://www.nevo.co.il/psika_word/avoda/A-09-531-636.doc לנוסח פסק הדין]
}}
 <!-- פרמטרים סטנדרטיים: מידע/איסור/חשוב/פיצוי/שאלה/ממשל.  ראו [[תבנית:דגשים]] למידע על אפשרויות הפרמטרים בתבנית -->

<!-- הסבר קצר על פסק הדין. -->
פעוט הסובל מפיגור שכלי ופגיעה נוירולוגית קשה קיבל את כל הטיפולים להם נזקק במסגרת קופ"ח מאוחדת בה הוא מבוטח, עד הגיעו לגיל שלוש.<br/>
בגיל שלוש החל את לימודיו בגן המיועד לילדים עם קשיי תקשורת, שם ניתנו לו טיפולים ע"י מרפאה בעיסוק וקלינאית תקשורת.<br/>
החל ממועד זה, חדלה קופת החולים להעניק לו את הטיפולים הפרא רפואיים שקיבל קודם לכן, לרבות טיפולי פיזיותרפיה, טיפולי ריפוי בעיסוק וטיפולי קלינאות תקשורת. <br/>
בעקבות פניות חוזרות של האם והמלצות מומחים אליהם הופנתה, חודשו חלק מהטיפולים לתקופה מסויימת בהיקף מצומצם ושוב פסקו. התשובה שקבלה מקופת החולים לאחר מספר פניות נוספות הסתיימה במשפט: "ברוב המקרים הדומים הילדים מטופלים כיאות במסגרות החינוכיות המיוחדות..."<br/>
בהגיעו לגיל 6, החל הילד ללמוד בבית ספר לחינוך מיוחד ונקבע כי המרפאה כבר לא יכולה לתרום לו יותר, והמשך טיפול במסגרת הלימודית הוא הנכון והמקובל בשלב הזה.<br/>
כעבור שנה הגיש הילד, באמצעות הוריו, תביעה לבית הדין האזורי להחזר כספי מקופת החולים, בגין טיפולים פרא רפואיים שקיבל באופן פרטי בשנים בהן למד בגן, ואשר מומנו על ידי הוריו.<br/>
לאחר שבית הדין האזורי דחה חלקים ניכרים מהתביעה, הוגש הערעור לבית הדין הארצי. <br/>             
המחלוקת בין הצדדים נסובה סביב שאלת היקפם המדויק של הטיפולים בהם היתה מחויבת קופת החולים כלפי המערער, בהתחשב בצרכיו הרפואיים ובעובדה כי קיבל את חלקם במסגרת לימודיו ע"פ [[قانون التعليم الخاص]].<br/>
ביה"ד הארצי קבע כי העובדה שהמערער החל את לימודיו במסגרת החינוך המיוחד אינה פוטרת את הקופה מהשתתפות בטיפולים, ושהיה עליה לבחון את מידת השתתפותה לאור הנסיבות והמלצות הגורמים המקצועיים אשר יעצו על המשך הטיפולים. <br/>
נקבע שהחלטת הקופה על הפסקת הטיפולים התקבלה ללא הפעלת שיקול דעת. לאור האמור נפסק כי הורי המערער זכאים להחזר כספי בגין עלות חלק מהטיפולים אותם מימנו באופן פרטי.

==משמעות פסק הדין==
* קופת חולים לא רשאית להתנער מצרכי מבוטח המטופל במסגרות החינוך המיוחד, לא רשאית להפנותו לחינוך המיוחד לקבלת הטיפולים הפארה-רפואיים, לא רשאית להתנות מתן שירותים במימוש או מיצוי הזכאות לפי חוק חינוך מיוחד ולא רשאית לקבוע היעדר זכאות לטיפולים פרא-רפואיים רק בגלל שהמבוטח מקבלם או אמור לקבלם בחינוך המיוחד. 
* עם זאת, בעת הפעלת שיקול הדעת לקבוע מהו הטיפול הרפואי הדרוש למבוטח, רשאי הרופא המטפל לקחת בחשבון גם את [[علاجات طبية مساندة في إطار التعليم الخاص|הטיפולים הפרא-רפואיים שמקבל המבוטח בחינוך המיוחד]], כדי לקבל החלטה מקצועית מיטבית לגבי סוג הטיפולים וכמותם.

<noinclude>{{ראו גם 
| [[الأطفال مع إحتياجات خاصة|ילדים עם מוגבלות]]
| [[سلة الخدمات الصحية]]
| [[علاجات مكمّلة للأطفال (خدمات تطور الطفل)]]
| [[علاجات طبية مساندة في إطار التعليم الخاص]]
}}</noinclude>
== مراجع قانونية ورسمية ==
=== تشريعات وإجراءات ===
* [[قانون التأمين الصحي الرسمي]]
* [[قانون التعليم الخاص]]

=== توسُّع ونشرات ===
*[https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr12-2021/he/files_circulars_mr_MR12_2021.pdf חוזר משרד הבריאות בנוגע למתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים]

=== شكر وتقدير ===
*המרכז האקדמי למשפט ולעסקים: [http://www.humanrights.org.il/news.asp?NewsID=1171 פורטל זכויות האדם]
* נוסח פסק הדין באדיבות אתר נבו.

==Metadata==
<!-- יש לכתוב תגיות כאן בתחתית -->
{{מטא
|סוג ערך =  פסקי דין
|תחום תוכן = אנשים עם מוגבלויות
}}
[[קטגוריה:ילדים עם מוגבלות]]
[[קטגוריה:בריאות ומחלות]]
[[קטגוריה:קופות חולים]]
[[קטגוריה:חינוך מיוחד]]
[[AR:التعلّم ضمن إطار التربية الخاصة لا يعفي صناديق المرضى من العلاجات المكملة]]
[[he:לימודים בחינוך המיוחד אינם פוטרים את קופות החולים מטיפולים פרא רפואיים]]