תאריך: ___________
לכבוד
חברת עמידר / מתן חן שרותי סיעוד / מ.ג.ע.ר (מחקו את המיותר)
סניף: _______________
כתובת: ______________
(במקרה שאתם מוסרים את המסמכים ידנית מומלץ להגיע עם 2 העתקים ולבקש חותמת "נתקבל" על ההעתק שנשאר בידיכם)
הנדון: בקשה לשכירת דירה בדיור ציבורי
פרטיים אישיים:
1. שמי _________________(שם פרטי ומשפחה), מס' ת"ז _____________, שנת לידה _____________.
2. שמי _________________(שם פרטי ומשפחה), מס' ת"ז _____________, שנת לידה _____________.
מתגורר/ים ב__________________ (כתובת מלאה), מס' טלפון:_____________ מס' נייד:___________.
מצב משפחתי והרכב המשפחה:
אני/אנו רווק / זוג נשוי במשך ____ שנים / אלמן/ה / גרוש/ה / חד הורי/ת / אחר _____ (מחקו את המיותר).
עם _____ ילדים מתחת לגיל 21, ____ ילדים רווקים מעל גיל 21, נמצאת בהיריון בחודש ___ (מחקו את המיותר).
מקום מגורים נוכחי (ישוב, אצל משפחה, גודל הבית. לדוגמה: אנו מתגוררים בבאר-שבע אצל ההורים עם 5 ילדינו בדירה אחת בת 4 חדרים): ___________________________________________________________________.
הסיבות לבקשה לקבלת דירה בדיור הציבורי (חסר דירה, צפיפות במקום הנוכחי, מצב רפואי בעייתי, נכות קבועה/זמנית בגובה %____, רתוק לכסא גלגלים, ילד נכה, מצב כלכלי בעייתי, אבטלה וקושי במציאת עבודה, קיום מקצבאות המוסד לביטוח לאומי/אחר בסכומים נמוכים שלא מאפשרים רכישת דירה או שכירת דירה בשוק החופשי, מטופל על ידי רשויות הרווחה/עובדת סוציאלית וכו'. בנוסף, אם הנכם שייכים לאחת האוכלוסיות שיש לגביהן בדיקה מיוחדת יש לציין זאת: עולה חדש, משפחה חד הורית, נכה):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(חשוב: יש לפרט ככל הניתן את הסיבות הרלוונטיות לבקשה ולצרף כמה שיותר מסמכים רלוונטיים התומכים בכל אחת מהסיבות).
תודה על טיפולכם המהיר בבקשה.
בברכה,
_________________
(שם פרטי + משפחה)
גרסת PDF
גרסת Microsoft Word