קביעת נכות על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית (הליך)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

במסגרת הליך התביעה לקצבת נכות כללית, נקבעת דרגת הנכות הרפואית של התובע על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית
ערך זה כולל פרטים לגבי אופן חישוב הנכות וכן הפניות למידע ספציפי, הרלוונטי בהתאם לסוגי הלקויות השונות
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

במסגרת הליך התביעה לקצבת נכות כללית, נקבעת דרגת הנכות הרפואית של התובע.

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

טיפ:

כל אדם המעוניין שתיקבע לו נכות רפואית (כללית) מטעם המוסד לביטוח לאומי שלא באמצעות תביעה לקצבת נכות, יכול להגיש בקשה לרשות המסים ולהיבדק על-ידי ועדה רפואית לפטור ממס הכנסה.

לדוגמה: גבר שחלה במחלה הגורמת לנכות לאחר שהגיע לגיל פרישה ואינו יכול להגיש תביעה לקצבת נכות בשל גילו, אך הוא מעוניין לקבל הטבות הניתנות בגין נכות רפואית (שאינן מותנות בקבלת קצבת נכות).

הכנות נדרשות

  • לקראת הגשת התביעה יש להכין את כל המסמכים הרלוונטיים.
  • למי שסובלים מכמה מחלות או ליקויים, מומלץ להכין את המסמכים והבדיקות הרלוונטיים לכל הליקויים, שכן הם עשויים להגדיל את אחוזי הנכות שייקבעו במסגרת התביעה.
דוגמה:
  • אם אדם מגיש את הבקשה לקצבה בהקשר של מחלה, כגון מחלת לב, אזי כדאי מאוד שיבחן אם הוא סובל מעוד מחלות/לקויות שיקנו לו אחוזי נכות רפואית נוספים.
  • לצורך הדוגמה, נניח שבנוסף למחלת הלב הוא סובל גם מסוכרת והקפיד להגיש לוועדה גם את המסמכים הנדרשים לנושא סוכרת.
  • נניח שהוועדה הרפואית קבעה לו:
    • 40% נכות רפואית בגין מחלת הלב.
    • 20% נכות רפואית בגין הסוכרת
  • לפי הנתונים האלה תיקבע לו דרגת נכות רפואית משוקללת של 52%.
  • להסבר על שיטת החישוב ומידע נוסף ראו נכות רפואית משוקללת בביטוח הלאומי בגין מספר ליקויים או מחלות.

ייעוץ והכנה

  • במרכזי "יד מכוונת" ניתן לקבל ייעוץ חינם לפני הגשת התביעה או לקראת ההתייצבות בפני הוועדה הרפואית.

קביעת הנכות

  • לאחר שמסתיים הדיון בוועדה הרפואית, רופא הוועדה קובע את אחוזי הנכות על-פי התוספת לתקנות ("ספר המבחנים הרפואיים").
  • בנוסף לגובה אחוזי הנכות, קובע הרופא גם את תאריך תחילתה של הנכות הרפואית, ואם היא זמנית או קבועה (לצמיתות).
  • כאשר מבוטח סובל ממספר מחלות או ליקויים שלכל אחד מהם נקבעים אחוזים בנפרד, הנכות הרפואית מחושבת על-פי חישוב משוקלל שלהם.
  • אם בחישוב משוקלל התקבל מספר עם שבר, הוא יעוגל לשלם כלפי מעלה (כך למשל, 89.1% ייחשבו כ-90%).
טיפ:
חוזר המוסד לביטוח לאומי מפרט באלו מקרים מומלץ לקבוע את הנכות על סמך המסמכים שהוגשו וללא זימון התובע לוועדה רפואית: מוגבלות שכלית, מחלות אונקולוגיות, עיוורון, אי ספיקת כליות חמורה, השתלת איבר סולידי (כליות, לב, כבד, ריאות וכד'), מחלות לב מתקדמות, שיתוק, מחלות פרוגרסיביות בשלבים מתקדמים (כגון פרקינסון, טרשת נפוצה, ALS), הספקטרום האוטיסטי, סכיזופרניה, אשפוז ממושך, הזדקקות למכשיר הנשמה.

מידע ספציפי לסוגי לקויות

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
קביעת הוועדה הרפואית
  • במקרים הבאים יועבר הטיפול בעניינכם לפקיד התביעות לשם קביעת דרגת אי כושר:
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות, וליקוי אחד הוא בשיעור של 25% לפחות.
    • לעקרת בית - אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.
ישנן זכויות הניתנות בגין אחוזי נכות רפואית, ללא תלות בקביעה של דרגת אי כושר וזכאות לקצבת נכות.
החלטת פקיד התביעות וקביעת דרגת אי כושר
  • הפקיד בודק שוב את הכנסותיכם, בהתייחס לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לכם.
  • הפקיד קובע באיזו מידה הנכות הרפואית שלכם משפיעה על כושרכם לעבוד ולהשתכר (לעקרת בית - על כושרה לתפקד במשק ביתה), בהסתמך על המלצה של הרופא ושל פקיד השיקום.
במקרים שנדרשת המלצה של פקיד שיקום, תוזמנו לריאיון אצלו.
קבלת ההודעה
  • תזכורת חשובה:
    • הזכאות שלכם לקצבה היא תוצאה של אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הרפואית ושל דרגת אי הכושר לעבוד שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
    • על שתי ההחלטות ניתן לערער כמו שמפורט בהמשך.
תשלום הקצבה לזכאים
  • למי שנקבעה דרגת אי כושר המזכה בקצבה, תשולם קצבת הנכות בתום 90 יום מהמועד שבו נקבעה דרגת אי הכושר.
  • מי שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור של 100% למשך 6 חודשים רצופים לפחות עשוי לקבל את התשלום כבר בתום 30 יום.
  • הזכאות לתשלום רטרואקטיבי של הקצבה תהיה עבור 12 חודשים לכל היותר לפני יום הגשת התביעה.
מי שמשולמים לו דמי מחלה, יתחיל לקבל את הקצבה בתום פרק הזמן שבו קיבל את דמי המחלה.
אם אינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית, ניתן להגיש ערר על החלטתה בתוך 60 יום. ערר על החלטה רפואית בעניין נכות כללית
  • לפי חוק הביטוח הלאומי, במקרים שבהם הוועדה הרפואית קבעה פחות מ- 80% נכות רפואית, ניתן לערער על החלטתה.
  • למרות זאת, בית המשפט קבע כי גם במקרים שבהם נקבעה דרגת נכות גבוהה יותר, ניתן יהיה להגיש ערר על קביעת הוועדה.
  • רצוי להגיש את הערר במועד שנקבע בחוק (תוך 60 יום) ככל שהדבר אפשרי, אולם המוסד לביטוח לאומי אינו דוחה עררים שהוגשו גם בתוך 90 יום.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. ניתן לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם אינכם מרוצים מדרגת אי הכושר שנקבעה לכם, תוכלו במקרים מסוימים לערער בתוך 90 יום על החלטת פקיד התביעות. ערר על החלטה בעניין אי כושר
  • ניתן להגיש ערר על שני סוגי החלטות לגבי דרגת אי הכושר:
    1. החלטה כי לא אבד הכושר לעבוד, או שאבד בפחות מ-50%.
    2. החלטה כי דרגת אי הכושר אינה עולה על 74%.
  • במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את דרגת אי הכושר, ניתן לבטל את הערר ולהשאיר את דרגת אי הכושר כפי שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים לעניין קביעת אי כושר תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה לדרגת אי הכושר (בנושאים כגון תקופות העבודה שלכם, גילכם, השכלתכם, הכנסותיכם וכו').
  • ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לקצבה על-ידי פקיד התביעות.
  • לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הקצבה.
  • ועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).
  • בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. הגשת תביעה חוזרת לקצבת נכות כללית


גורמי ממשל

חקיקה ונהלים