תקרת תשלום ברכישת מזון תרופתי/ייעודי (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

מבוטחי קופות החולים זכאים לפטור מתשלום עבור מזון תרופתי/ייעודי מעבר לתקרה חודשית שנקבעה להם
חלק קטן מסוגי המזון התרופתי נחשבים כתרופות ולא כמזון ולכן התשלום עבורם אינו נכלל בתקרת התשלום למזון תרופתי אלא בתקרת התשלום לתרופות לחולים כרוניים
למידע נוסף ראו באתר כל הבריאות

סעיף 14א בחלק השני לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע תקרת השתתפות עצמית למבוטחי קופות החולים בתשלומים עבור מזון תרופתי/ייעודי. סעיף 24א בחלק הראשון לתוספת השנייה מפרט את פריטי המזון הייעודי שנקבעה להם תקרה.

  • מעבר לסכום הקבוע בתקרה, קופת החולים תספק למבוטחיה מזון תרופתי/ייעודי הכלול ברשימה ללא תשלום.
  • חלק קטן מסוגי המזון התרופתי נחשבים כתרופות ולא כמזון ולכן התשלום עבורם אינו נכלל בתקרת התשלום למזון תרופתי אלא בתקרת התשלום לתרופות לחולים כרוניים.
  • בנוסף לסוגי מזון תרופתי/ייעודי שבסל הבריאות, יש מספר סוגי מזון שאינם בסל, אך נמכרים במחיר מוזל בסבסוד של משרד הבריאות, ואותם ניתן לרכוש בבתי מרקחת או בחנויות.
  • לרשימת פריטי המזון הייעודי שנקבעה להם תקרת תשלום, ראו באתר משרד הבריאות.

מי זכאי?

  • תושב המבוטח בביטוח בריאות ממלכתי, הזקוק למזון תרופתי/ייעודי, אם סוג המזון הוא בסל הבריאות בהתוויה למחלתו, והמזון ניתן לו על-פי מרשם של רופא או של דיאטנית קלינית.

תהליך מימוש הזכות

  • על פי חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות מס' 11/2012, החל מיום 01.05.2013 ימוחשבו התקרות, כך שבאופן אוטומטי, מבוטח המקבל מהקופה מזון תרופתי הכלול בסל לא יידרש לשלם השתתפות עצמית מעבר לתקרה.
  • לאחר התאמת המערכת הממוחשבת, יש לוודא שהרופא המטפל יסמן זאת במחשב הקופה באופן המתאים.
  • מחשוב המערכת צריך לכלול הן את בתי המרקחת של הקופה והן את בתי המרקחת המצויים עם הקופה בהסדר למתן שירות למבוטחיה, כך שבשני המקרים לא יידרש המבוטח לשלם תשלום נוסף עם הגיעו לתקרה שנקבעה בחוק.
  • יש לוודא בקופת החולים שהחישוב האוטומטי אכן מופעל. בקופות חולים שטרם הפעילו את המערכת הממוחשבת, יש לפנות בבקשה להחזר כספי עבור תשלומים ששולמו מעבר לתקרה.

תקרות התשלום של קופות החולים השונות

  • להלן טבלה עם פירוט תקרות התשלום בקופות השונות, נכון למאי 2017.
  • מומלץ בכל מקרה לפנות לקופות ולבדוק לגבי כל מזון תרופתי אם הוא נכלל ברשימה וכן מהו הכיסוי במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים).
קופת חולים סך התקרה החודשית למבוטח
שירותי בריאות כללית 706 ש"ח
קופת חולים לאומית 704 ש"ח
מכבי שירותי בריאות 682 ש"ח
קופת חולים מאוחדת 704 ש"ח

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

  • סעיף 14א לחלק השני בתוספת השנייה (שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח) - הזכאות לתקרה.
  • סעיף 24א לחלק הראשון בתוספת השנייה (מזון תרופתי, לפי מרשם של הרופא המטפל או דיאטנית קלינית) - רשימת סוגי המזון הנכללים בזכאות.

הרחבות ופרסומים