תקרת תשלום ברכישת תרופות לחולים כרוניים (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

חולים כרוניים זכאים לפטור מתשלום עבור תרופות בסל הבריאות שהם רוכשים מעבר לתקרה מסוימת שנקבעה להם
גובה התקרה משתנה בין קופות החולים השונות
חולים כרוניים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים תוספת השלמת הכנסה לקצבה או קצבת זיקנה לנכה זכאים למחצית מהתקרה הקבועה לכלל החולים הכרוניים
למידע נוסף, ראו באתר משרד הבריאות

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי חולים כרוניים זכאים להקלה בתשלומים עבור תרופות שבסל הבריאות (כולל תרופות שאינן קשורות למחלה הכרונית), באמצעות קביעת תקרת השתתפות עצמית, רבעונית או חצי שנתית, לרכישת התרופות.

  • חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע סכום מירבי (תקרת תשלום) אותו ניתן לגבות מחולה כרוני עבור תרופות (קבועות ואחרות) שהוא צורך במשך חודש.
  • מעבר לסכום זה, קופת החולים תספק לחולה תרופות ללא תשלום.
  • לחולים כרוניים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים תוספת השלמת הכנסה לקצבה, או קצבת זיקנה לנכה, נקבעה תקרה שהיא מחצית מהתקרה הקבועה לכלל החולים הכרוניים.

מי זכאי?

תרופות הנכללות בחישוב התקרה

  • על התרופות הנכללות בחישוב תקרת התשלום לעמוד בכל התנאים הבאים:
    • הן תרופות (או ציוד מתכלה, כגון מזרקים) שבסל הבריאות הממלכתי או בסל המורחב של הקופה, כולל תרופות שרכש החולה לטיפול רפואי שאינו קשור במחלה הכרונית.
    • התרופות נרכשו באמצעות קופת חולים (כלומר במרשם רופא הקופה ובמימון הקופה ולא באופן פרטי).
    • התרופות נרכשו במהלך אותו רבעון קלנדרי (ינואר עד מרץ, אפריל עד יוני, יולי עד ספטמבר, אוקטובר עד דצמבר) או חציון קלנדרי (ינואר עד יוני, יולי עד דצמבר) - בהתאם לכללי כל קופה.
  • מזון תרופתי שבסל הבריאות אינו כלול בחישוב התקרה, אולם נקבעה לו תקרה נפרדת.

תקרות התשלום של קופות החולים השונות (נכון ל- 20.08.2017)

  • להלן טבלה עם פירוט תקרת התשלום בקופות השונות.
  • התעריפים משתנים מעת לעת, מומלץ להתעדכן לגבי התעריפים העדכניים באתר כל הבריאות ומול הקופה המבטחת.
קופת חולים סך התקרה לחולה תקרה לחולה בגיל פרישה המקבל השלמת הכנסה/קצבת זיקנה לנכה
שירותי בריאות כללית 951 ש"ח לרבעון 476 ש"ח לרבעון
מכבי שירותי בריאות 910 ש"ח לרבעון 455 ש"ח לרבעון
קופת חולים מאוחדת 924 ש"ח לרבעון 462 ש"ח לרבעון
קופת חולים לאומית 957 ש"ח לרבעון 480 ש"ח לרבעון
דוגמה:

חולת סוכרת (המוגדרת כחולה כרונית) מבוטחת ב"כללית", שם התקרה החודשית הממוצעת היא כ- 317 ש"ח (951 ש"ח לרבעון). בחודשים יולי ואוגוסט היא רכשה תרופות בסך 300 ש"ח בכל חודש. בספטמבר רכשה, בנוסף לתרופות הקבועות, תרופות לטיפול בדלקת אוזניים ומזרקים, כך שסכום הקנייה הגיע ל- 360 ש"ח.

בחישוב הרבעוני היא הגיעה ל- 960 ש"ח, אולם הקופה חייבה אותה רק עד לסכום התקרה שהוא 951 ש"ח.
דוגמה:

קשיש חולה באי ספיקת לב כרונית, המבוטח ב"לאומית", מקבל תוספת השלמת הכנסה לקצבת זיקנה, וצורך בכל חודש תרופות בעלות של 220 ש"ח (סה"כ 660 ש"ח לרבעון).

כמבוטח ב"לאומית" הוא זכאי לתקרת תשלומים בגובה 480 ש"ח לרבעון. לכן, במקום לשלם 660 ש"ח לרבעון, הוא יחוייב רק ב- 480 ש"ח.

תהליך מימוש הזכות

  • בהתאם להוראות משרד הבריאות, על קופות החולים לעקוב ולאתר מטופלים כרוניים, כך שהתקרה תחושב להם באופן אוטומטי.
  • מומלץ לחולה לוודא בסניף קופת החולים שאכן הוא רשום במחשב כ"חולה כרוני". אם אינו רשום כך, עליו לפנות לרופא המטפל לקבלת האישור.
  • התקרה עצמה מופעלת לעתים אוטומטית בעת התשלום, ובמקרים אחרים באמצעות החזר הנעשה בתום כל רבעון (ראו לדוגמה הסבר לחברי מכבי באתר הקופה).

חשוב לדעת

  • תשלומים לביקור אצל רופאים מומחים, מרפאות ומכונים אינם נכללים בתקרה זו, אך ישנה תקרה משפחתית לתשלומים אלה, לכל המבוטחים (לא רק חולים כרוניים).

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים