תרופות בסל הבריאות (זכות)

קופות החולים מחויבות לספק למבוטחים תרופות הנכללות בסל שירותי הבריאות על פי החוק, בכפוף להתוויות הרפואיות הקבועות לתרופה ולשיקול דעת רפואי
רשימת התרופות הנכללות בסל היא רשימה סגורה המפורטת בצו ומתעדכנת בכל שנה
כאשר מבוטח נמצא באשפוז, על בית החולים לספק לו כל תרופה שהוא זקוק לה, על פי שיקול דעת הרופאים המטפלים בו, גם אם התרופה אינה נכללת בסל שירותי הבריאות
על פי החוק, קופות החולים רשאיות לגבות דמי השתתפות עבור תרופות הנכללות בסל


התרופות הנכללות בסל לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי מפורטות בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות).

  • קופות החולים חייבות לספק למבוטחים תרופות הנכללות בסל שירותי הבריאות על פי החוק, בכפוף להתוויות הקבועות לתרופה ולשיקול דעת רפואי.
  • על פי החוק לקופות החולים הזכות לגבות דמי השתתפות עבור תרופות הנכללות בסל.
  • סדרי הגביה של קופות החולים אינם זהים ודמי ההשתתפות שקופה אחת גובה עבור תרופה או שירות יכולים להיות גבוהים או נמוכים מדמי השתתפות הנגבים בקופה אחרת עבור שירות זהה.
  • מבוטח בקופת חולים יכול לברר האם התרופה שלה הוא זקוק נכללת בסל שירותי הבריאות באמצעות עיון בחוק או באמצעות עיון בפרסומי משרד הבריאות.
  • רשימת התרופות הנכללות בסל הנה רשימה סגורה שמתעדכנת כל שנה. כל גוף ציבורי או פרטי יכול להגיש בקשה להוספת תרופות חדשות לסל שירותי הבריאות. למשל, חולים, עמותות חולים, רופאים, חברות מסחריות וכו'.

מי זכאי

תהליך מימוש הזכות

  • קבלת תרופה הכלולה בסל הבריאות כפופה לתנאי ההתוויה הרפואית הקבועה לתרופה ולשיקול הדעת הרפואי של הרופא המטפל.

רשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות

אישור מנהלי לטיפול בתרופה בסל הבריאות

  • קופות החולים נוהגות במקרים שונים להתנות מתן טיפול תרופתי באישור מנהלי מקדים (אישור שאינו מהרופא המטפל).
  • כיוון שתהליכי האישור המנהלי עלולים לעכב מתן טיפול חיוני, משרד הבריאות קבע כי קופת חולים המבקשת להתנות מתן טיפול רפואי מסוים באישור מנהלי יכולה לעשות כן בכפוף למספר תנאים:
  • האישור יוגבל למספר מצומצם של תרופות עבור טיפולים לא דחופים.
  • רשימת התרופות תפורסם באתר הקופה.
  • הדרישה לאישור מינהלי תיעשה רק ביחס להפקת המרשם הראשונה לטיפול התרופתי.
  • התשובה תינתן למטופל לא יאוחר מארבעה ימי עבודה מן המועד בו הוגשה הבקשה ע"י הרופא המטפל. בהעדר תשובה תוך פרק הזמן הנקוב של ארבעה ימים יחשב הדבר כאילו ניתנה תשובה חיובית.
  • על הרופא המטפל לדאג לקבלת האישור.
  • סירוב למתן אישור מינהלי יהיה מנומק ויימסר למטופל בכתב.

אספקת תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

  • על הקופות לא חלה חובה לספק למבוטח תרופה אשר אינה נכללת בסל שירותי הבריאות, אך הן יכולות לעשות כן על פי בחירתן.
  • לפיכך, יתכן שבעוד שקופה אחת מספקת תרופה מסוימת למבוטחיה אף שהיא אינה נכללת בסל, קופה אחרת אינה עושה כן.
  • מבוטח המבקש לקבל את התרופה שאינה נכללת בסל יוכל במקרה כזה לעבור לקופת החולים שבחרה לספק למבוטחיה את התרופה האמורה.

הגשת תלונה על אי אספקת תרופה

חשוב לדעת

  • רשימת התרופות הנכללות בסל שירותי הבריאות מפורטת בצו ביטוח בריאות ממלכתי. במרבית המקרים, התרופות מופיעות בצו בשמן הגנרי, כלומר – לפי שם החומר הפעיל בתרופה. לכן, תחת כל שם גנרי עשויים להכלל מספר סוגים מסחריים של תרופות, גם אם אלה אינם מפורטים מפורשות בצו.
  • תרופה המשווקת בישראל חייבת ברישום ב"פנקס התכשירים הרפואיים בישראל" טרם שיווקה. עצם הרישום של תרופה בפנקס התכשירים הרפואיים אינו מהווה אישור לכך שהתרופה נכללת בסל שירותי הבריאות.
  • כאשר המבוטח נמצא באשפוז, על בית החולים לספק לו כל תרופה שלה הוא זקוק על פי שיקול דעת הרופאים המטפלים בו, גם אם זו אינה נכללת בסל שירותי הבריאות.
  • לצורך אשפוזו מקבל המבוטח התחייבות (טופס 17) מקופת החולים הכוללת את כל התרופות או השירותים שלהם יזקק בעת אשפוזו על פי שיקול דעת רפואי, בין אם הם כלולים בסל ובין אם לאו.

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות