ألغت محكمة العمل قرار لجنة الاستثناءات في صندوق المرضى والتي رفضت 'طلب مريضة بتمويل دواء غير مشمول في سلة الأدوية'
توجّب على اللجنة منح وزن أكبر لتحسن حالة المتعالجة بعد استعمال الدواء المطلوب
يجب أن يكون التفسير المالي وتداعيات المصادقة على الدواء على باقي المصابين بنفس المرض مبنيان على معطيات وحقائق وليس على تخمينات ما، ويجب تفسيره لصالح المتعالجة
في حالة وجود شك في مدى الاستفادة من العلاج، يجب أن يعمل هذا الشك لصالح المتعالج
تفاصيل الحكم القضائي
| المستوى القضائيّ: | محكمة العمل اللوائية في تل أبيب -يافا |
|---|---|
| اسم الملفّ: | חב"ר 4770-10-14 |
| التاريخ: | 08.04.2014 |
| رابط: | لقراءة الحكم القضائي |
- سيدة في ال 68 من العمر، مصابة بسرطان الثدي، تم علاجها على مدى سنوات بأدوية مختلفة. في مرحلة معيّنة، نصحها الطبيب بالعلاج بدواء XGEVA. هذا الدواء مشمول في سلة الأدوية ولكنه مخصص فقط لمرضى سرطان البروستاتا وليس لمرضى سرطان الثدي.
- توجّهت المرأة لصندوق المرضى "كلاليت" بطلب للمصادقة على المعالجة بالدواء. تم رفض طلبها.
- توجّهت المرأة للجنة الاستثناءات، رفضت اللجنة طلبها أيضاً، بسبب ادعاءات مختلفة، من ضمنها كان الادعاء المالي ادعاءا أساسيا (وبالتحديد، تداعيات المصادقة على الدواء على صندوق المرضى نتيجة مطالبة مرضى آخرين في نفس وضعها بالحصول على الدواء). وايضاً، اعتقدت اللجنة بأنه لا يوجد علاقة سببية بين التحسّن الذي طرأ في وضع المرأة وبين تعاطيها الدواء.
- بدأت المرأة بأخذ الدواء بتمويل ذاتي، وفي المقابل، توجّهت لمحكمة العمل بهدف الحصول على قرار يلزم صندوق المرضى بتمويل الدواء.
إدعاءات المرأة
- حسّن الدواء من أدائها الوظيفي ومن جودة حياتها وقام بالتخفيف من أوجاعها، ومقارنة بالدواء الذي زوّدها به صندوق المرضى (ZOMERA). حسب إدعائها، يجب على صندوق المرضى أن يثبت عدم وجود علاقة سببية بين التحسّن في وضعها وبين الدواء، ولم يقم الصندوق باثبات هذا.
- الاعتبارات الاقتصادية التي قدّمتها اللجنة لا قيمة لها، لأن اللجنة لم تقم بمقارنة حسابات تكاليف الدواء والعلاج كما هو مطلوب منها (دواء الـ XGEVA التي تطلبه المريضة مقابل دواء الـ ZOMERA الذي يزوده لها الصندوق). اللجنة فشلت بإثبات التداعيات الواسعة على الميزانية والتي تلزمها بالحصول على العلاج.
- إذا كان العلاج يحسّن من وضع المريضة، كما أثبتت، ولا يسبب أية تداعيات مالية واسعة والتي قد تضر بالتزامات الصندوق للمرضى وفق سلة الخدمات الصحية، فعندها ليس هنالك أي سبب لرفض العلاج ويجب المصادقة عليه للمؤمّن.
- الإثباتات التي تشير إلى التحسن الصحي نتيجة العلاج بالدواء، مع العلم بأن تحمل تكاليف الدواء لن تسبب تداعيات مالية، تنفي وجود موانع حيال المصادقة على تمويل الدواء.
إدعاءات صندوق المرضى
- من ناحية طبيّة، إذا طرأ تحسّن على شعور المريض، فالسبب هو تبديل العلاج الكيميائي بدواء جيمسيتابين (גמזר).
- من ناحية اقتصادية، لا يمكن للصندوق احتمال تكاليف سنويّة غير-ممولة بقدر 5 مليون شيكل جديد، والتي تتعلق بالمصادقة على الدواء لكل المريضات الموجودات بنفس الوضع الطبي للمرأة، وهذا على ضوء عدم اثباتها أنها تستثنى من هذه المجموعة (اي أن المتعالجة لم تثبت أن باقي المريضات في نفس وضعها لن يحتجن الدواء نفسه).
- المعطيات المفصّلة في القرار مبنيّة على المستندات الرسمية لسجل السرطان في وزارة الصحة وأيضا على معطيات الصندوق.
- اللجنة الجماهيرية الأخيرة التي تداولت سلة الخدمات الصحية في سنة 2014 أوصت بإضافة الدواء للسلة من الناحية الطبيّة، ولكنها وجدت أن إضافة الدواء سيضيف تكاليف غير مبّررة وغير ممكنة في إطار الميزانية المحددة لسلة الخدمات الصحيّة. ولهذا، بسبب فشل إدخال الدواء بالطريقة التقليدية لسلة الخدمات الصحية لأسباب مالية، لا يمكن إرغام صندوق المرضى بالمصادقة على الدواء لمؤمّنة من خلال لجنة الاستثناءات (والتي لا تملك أي ميزانية كانت)، وهذا يعني أن المصادقة ستجرّ منح الدواء لجميع "أعضاء المجموعة المتساوية" مع المؤمّنة بدون رصد ميزانية.
إدعاءات الدولة
- يفتقد قرار اللجنة لاعتبارات مهمة للغاية يذكرها منشور وزارة الصحة، منها تكلفة العلاج للمرأة وأيضاً التطرق الى الادعاء بأن الدواء المطلوب أقل تكلفة للصندوق من العلاج المتوفر اليوم في سلة الخدمات الصحية.
- تجاهلت اللجنة عدم وجود بديل في سلة الأدوية ولم تأخذ هذا الاعتبار في حساباتها للمصادقة على العلاج المطلوب.
- لا يتطرق قرار اللجنة بتاتا الى التداعيات الأفقية الحقيقية الممكنة للمصادقة على طلب المرأة، علما أن هناك مميّزات طبيّة خاصة بهذه المرأة دون غيرها ومنها حقيقة إقرارها بتحسّن وضعها.
قرار المحكمة
- أمرت المحكمة صندوق المرضى بتزويد الدواء للسيدة وبتمويله.
- أقرت المحكمة بأن اللجنة تسرعت برفضها طلب المؤمّنة وفق اعتبارات مالية وأعطت هذا الاعتبار وزناً لا يستحقه مقابل الاعتبار العلاجي، وبالمقابل لم تفحصه وتدعمه بإثبات، ولو بشكل أساسي، قبل اتخاذ القرار. وبهذا، فقد اتسمت اعتبارات اللجنة وقراراتها بالخطأ.
الجانب المالي
- هنالك خلل أساسي وجوهري في قرار اللجنة حول الناحية المالية، وهذا بسبب نقص في المعطيات الجوهرية وعدم الأخذ بالحسبان اعتبارات ذات صلة.
- يشمل قرار لجنة الاستثناءات معطيات رقمية غير معتمدة على مصادر جدية (لم تكن هنالك اشارة لتكلفة دواء الـ XGEVA للمرأة، مقارنة بتكلفة دواء الـ ZOMERA وما شابه).
- يفتقد القرار الى اعتبار مركزي، وهو التكلفة التي سيوفّرها الصندوق، إذا تم رفض طلب المرأة. يكفي امتناع اللجنة عن التداول بهذا الاعتبار المركزي من اجل الاشارة للخلل الجوهري الذي أصاب القرار.
- في هذه الحالة، من الممكن أن تكون تكلفة الدواء XGEVA الذي تطلبه المرأة والعلاج المتعلق به أقل على الصندوق من تكلفة الدواء ZOMERA والعلاج به، وهذا لأنه يمكن منح الدواء XGEVA في العيادة، وبالمقابل فإن ZOMERA يتطلب العلاج السريري في المستشفى ولهذا تكون تكاليفه أعلى.
- مطلوب من اللجنة تحديد مجموعة المساواة التي تنتمي اليها المرأة (مجموعة المرضى الذين من الممكن أن يطلبوا أو يحتاجوا نفس العلاج الذي طلبته المرأة)، وعلى هذا الاساس تحديد التداعيات المالية، ولكن الأرقام التي اعتمدت عليها اللجنة كانت تقديرية فقط.
- يفتقد قرار اللجنة الى معطيات جوهرية حول مجموعة المساواة التي يتم شمل المؤمّنة بها ويفتقد الى النقاش الجاد حول سؤال الاختلاف ذي الصلة بين المؤمّنة والمرضى الآخرين.
- تطرقت اللجنة الى رقم 300 مريضة في قرارها، ولكن، لا يمكن أن نعرف ما هو عدد المريضات اللواتي يتلقين الدواء ZOMERA، عدد اللواتي تتواجدن في حالة الانتهاء من العلاج بالـ ZOMERA، وتنقص معطيات إضافية للتفرقة بين المرضى: مثل - عدد المتواجدات في وضع مشابه للمدّعية من ناحية مدة استعمال ZOMERA، معدل الحياة المتوقع وما شابه.
- هذا التصرّف من اللجنة يتنافى ومنشور وزارة الصحة، والذي يوجب فحص الصفات الطبية ذات الصلة للمؤمّن بالنسبة لمجموعة المساواة" بطريقة تقلّل من التداعيات الواسعة الممكنة التي قد تنجم عن تمويل العلاج للمؤمّن".
الفائدة العلاجية
- في هذه الحالة، حصلت اللجنة على شهادة المؤمّنة غير الموضوعية، والتي أدلت بشهادتها حول التحسّن بوضعها بعد تلقي الدواء، وتم اقتران هذه الشهادة باستنتاجات موضوعية من السجل الطبي، وكل هذا بطريقة تلائم هدف الدواء الذي لا يعترض أحد على فائدته.
- بالمقابل، فإن قرار اللجنة بعدم وجود علاقة سببية بين تحسّن وضع المؤمّنة وبين الدواء هي بمثابة ادعاء فقط، وهذا لأن اللجنة نفسها سجّلت في قرارها أن هذا التحديد ليس قاطعاً ولكنه "يبدو" صحيحاً.
- في القرار، لم يتم التطرق الى عدم وجود بديل علاجي آخر يساعد المؤمّنة والمشمول في سلة الأدوية، كاعتبار يرجح كفّة الميزان لصالح المؤمّنة، وهذا يتنافى وواجب اللجنة بالآخذ بالحسبان هكذا اعتبارات.
مدلول
- عندما تقوم لجنة الاستثناءات بفحص طلب مؤمّن لتمويل دواء أو علاج خارج السلة، يحق لها الأخذ بالحسبان، اعتبارات مالية والتي تنبع من تداعيات المصادقة على الطلب لكل المؤمّنين الذين قد يحتاجون الدواء أو العلاج (مجموعة المساواة).
- لا ينبغي التعامل مع كل المصابين بنفس المرض كمجموعة مساواة عند تحديد تداعيات توسيع السلة على الميزانية، بل يجب فحص خصوصية حالة المريض الاستثنائية مقابل باقي أعضاء المجموعة، وبذلك يمكن شمل عدد أقل من المرضى في نفس المجموعة.
- يجب ان يكون الاعتبار المالي مبنيا على معطيات حقيقية حسب تسجيلات فعلية للصندوق، وتقدير الحجم الحقيقي لمجموعة المساواة منها.
- صحيح أن التقدير الإحصائي هو جزء من المعطيات التي تستعملها اللجنة، مثلا عندما نتحدث عن معطى لا يمكن للجنة الحصول عليه، أو أن الحصول على هذا المعطى يزيد من العبء الملقى عليها، ولكن لا يمكن استعمال معطيات احصائية "كواجهة" يبنى عليها القرار.
- غير مطلوب من اللجنة التداول بكل المعطيات الطبيّة، لأن هذا يشكل عبأ غير معقول، ولكن عليها العمل بشكل معقول والتداول بمعطيات جوهرية، والقيام قدر المستطاع بتعريف مجموعة المساواة التي تنتمي اليها المؤمّنة بشكل دقيق.
- على اللجنة أخذ التكاليف التي سيختصرها العلاج بعين الاعتبار، نتيجة تحسين وضع المرضى الطبي وما شابه.
- يجب على اللجنة اعتبار اعتبارات اخرى غير الاعتبار المالي، وبالأخص الفائدة التي يعود بها العلاج على المريض.
- إن وجد شك حول فائدة العلاج الطبي المطلوب، يجب أن يكون الشك لصالح المريض.
- على لجنة الاستثناءات أخذ نقص البديل العلاجي الذي يمكنه مساعدة المؤمّن في سلة الأدوية بعين الاعتبار، وأيضاً تكلفة العلاجات البديلة الموجودة في السلة.
راجعوا كذلك
مراجع قانونية ورسمية
شكر وتقدير
- نص الحكم القضائي من موقع نيڤو.