استمارة تنازل عن السرية الطبية كنموذج

بموجب القانون، يتوجب على المعالِجين الحفاظ على السرية الطبية وعدم تمرير معلومات طبية عن المعالَجين لديهم، دون الحصول على موافقتهم.
في حال طُلب تمرير معلومات طبية لجهة ثالثة (كما في حالات اللجان الطبية أو نقل العلاج لمعالِج آخر)، تُطلب موافقة المعالَج خطياً على تمرير المعلومات، وذلك بواسطة إستمارة التنازل عن السرية الطبية.

رابط لملفّ الرسالة:	صيغة PDF صيغة Microsoft Word
المعَنْوَنون:	المؤسسة الطبية المحوَّل إليها الطلب

تفاصيل

المعنْوَنون:	المؤسسة الطبية المحوَّل إليها الطلب

الحقوق التي تبتغي الرسالة تحقيقها

• التنازل عن السرية الطبية

من الجدير أن نعرف

• إستخدام الإستمارة المثال هو على مسؤولية المستخدِم فقط.
• ننصح بالتوجه لإستشارة قانونية قبل استخدام الإستمارة.

صيغة الرسالة

مكتوب تنازل عن السرية الطبية

لحضرة
المؤسسة الطبية _____________

السيد/ة المحترم/ة، 

أنا الموقع أدناه، رقم هوية: _____________ أجيز بذلك لمؤسستكم الطبية و/أو لعامليكم و/أو لكل من يعمل من طرفكم أو ينوب عنكم، بتسليم _______________ (فيما يلي: "مقدِّم الطلب")، جميع التفاصيل، دون استثناء، المتعلقة بوضعي الصحي و/أو أي مرض أُصبت فيه سابقاً، أو مصاب فيه حالياً، خاصة المعلومات عن علاجات الأمراض النفسية أو الأخرى التي تلقيتها (أشطب الزائد) أو التفاصيل عن ________________ وبالطريقة التي يطلبها مقدِّم الطلب.
بهذا، أحرركم  أنتم و/أو عامليكم و/أو كل من يعمل من طرفكم أو ينوب عنكم، من وجوب الحفاظ على السرية الطبية المتعلقة بوضعي الصحي و/أو أمراضي كما هو مذكور أعلاه، وأتنازل عن هذه السرية تجاه مقدِّم الطلب، ولن يكون لي ضدكم إدعاء أو دعوى من أي نوع متعلق بالمذكور، خاصة الإدعاء عملاً بقانون حماية الخصوصية و/أو قانون حقوق المريض بخصوص السرية الطبية و/أو أي قانون آخر.

يسري مكتوب التنازل عن السرية حتى تاريخ: ________

تفاصيل المعالَج (بحال كان الحديث عن قاصر أو عن شخص يوجد عليه وصي، يوقّع على المكتوب الوصي القانوني):

أسم العائلة: ____________ الأسم الشخصي: __________ رقم الهوية: _____________
أسم الأب: _______
العنوان: _________________ البلدة: _____________ الرمز البريدي: _________
التاريخ: ___________________ التوقيع: ____________________

تفاصيل الشاهد على التوقيع: (طبيب، ممرضة، محامٍ، عامل إجتماعي، أخصائي نفسي، وكيل تأمين، صاحب حق التوقيع في البنك)

الوظيفة: ______________ أسم العائلة: ___________ الأسم الشخصي: ______ رقم الهوية: ____________
العنوان: _____________________________________ 
رقم الرخصة: _____________________
التاريخ: _____________ التوقيع والختم: __________________