لا يحق للجنة الاستثناءات في صندوق المرضى رفض المصادقة على دواء ما فقط بسبب عدم شمله في سلة الأدوية
يجب على لجنة الاستثناءات أخذ نجاعة العلاج بهذا الدواء بعين الاعتبار، وعدم وجود بديل آخر له في سلة الأدوية
اعتبارات الميزانية هي اعتبارات شرعية ضد المصادقة على توفير الدواء للمريض، ولكن يجب أن تستند الى حسابات ومعطيات مدعومة

تفاصيل الحكم القضائي

المستوى القضائيّ:المحكمة اللوائية للعمل في تل أبيب
اسم الملفّ:قانون التأمين الصحي الرسمي (تل أبيب) 5942-09-12
التاريخ:17.10.2012
رابط:الحكم القضائي
  • قامت مريضة سرطان، والتي تم الكشف عن وجود ورم سرطاني لديها في المرارة، بعملية جراحية باطنية لاستئصال الورم. استمر السرطان بالانتشار في جسمها بعد الجراحة. بدأت بدورها بتلقي علاج كيميائي وبالمقابل بعلاج دوائي، لكن العلاج لم يكن مفيداً. أوصاها الطبيب المعالج بدواء آخر غير مشمول في سلة الأدوية. توجهت المريضة للجنة الاستثناءات في صندوق المرضى "مكابي"، حيث تأمينها الصحي، بهدف الحصول على المصادقة للدواء. في هذه الأثناء، بدأت المريضة بالتعالج بالدواء ذاته، بتكلفة 12,000 شيكل جديد تقريبا في الشهر حصلت عليها من التبرّعات. أوضحت الفحوصات أن استعمال الدواء حسن وضعها بشكل ملحوظ.
  • رفضت لجنة الاستثناءات في صندوق المرضى "مكابي" طلب المريضة بالحصول على الدواء لعدة أسباب، منها ما يلي:
    1. الدواء غير مسجّل وغير مشمول في سلة الخدمات الصحية لعلاج سرطان البنكرياس أو المرارة. الميزانية التي يحصل عليها الصندوق من الدولة مخصصة فقط لمنح الخدمات التي تشملها سلة الخدمات الصحية، وهذه الميزانية لا تقوم بتغطية تكاليف السلة حتى. أنهى صندوق المرضى السنة المالية مع عجز مالي، ولا يملك ميزانية تسمح له بمنح مجموعات مرضى علاجات جديدة حاليًّا، والتي اختارت الدولة ألا تشملها في السلة.
    2. هنالك مرضى إضافيين (مرضى سرطان البنكرياس والمرارة) ذوي حالة طبيّة مشابهة والذين لم يتم المصادقة لهم أيضاً على الحصول على الدواء. إذا تم منح هذه المريضة مصادقة، عندها:
      • ينشأ إلزام بالمصادقة أيضاً لمرضى آخرين (وفق مبدأ المساواة);
      • يسبب هذا الأمر ضرراً مالياً غير محمول للصندوق.
  • توجهت المريضة لمحكمة العمل اللوائية في تل ابيب.

الحكم القضائي

  • قامت المحكمة بأمر صندوق المرضى "مكابي" بعقد اللجنة من جديد (في تركيبة أعضاء مختلفة عن تلك التي اتخذت القرار الأصلي) للنظر في طلب المريضة.
  • أوضحت المحكمة أنه وفق المادّة 8(أ1)(1) من قانون التأمين الصحي الرسمي، يحق لصناديق المرضى المصادقة على علاجات غير موجودة في السلة، وأن وظيفة لجنة الاستثناءات هي التفوق على القيود في القانون (مثل سلة الأدوية) عندما تكون قراراتها هي الملجأ الأخير للمريض المؤمّن في صندوق المرضى في آخر أيامه.
  • عقّبت المحكمة على تفسيرات اللجنة وأقرّت ما يلي:
    1. ديون الصندوق ليست ذات صلة إذ أن وظيفة لجنة الاستثناءات هي أصلا البت في أمور تتجاوز ميزانية السلة، وأي استثناء من السلة هو تكلفة محسوبة على الميزانية. إن رفض المصادقة على طلب لدواء ما فقط بسبب عدم كونه مشمولا في السلّة أو بسبب عدم وصفه لمرض معيّن يعني رفض جميع الطلبات الماثلة أمام لجنة الاستثناءات. وظيفة لجنة الاستثناءات هي تحكيم رأيها وفحص امكانية المصادقة على الدواء حتى لو لم يكن مشمولاً في السلة أو غير مخصص كدواء موصف للمرض.
    2. الاعتبار المالي هو أحد اعتبارات اللجنة ولكنه ليس حصرياً. بالإضافة الى ذلك، لم تُجهّز اللجنة أدله لحساب التكلفة المالية ولم تعرض حسابات مفصّلة حول الضرر الممكن لميزانية "مكابي" اذا تمت المصادقة على الدواء لمجموعة مرضى، والذين من الممكن أن تكون حالتهم مماثلة لحالة هذه المريضة.
      • اخذت اللجنة بعين الاعتبار عدد المرضى المصابين بسرطان البنكرياس والمرارة الموجودين اليوم في صندوق المرضى، بدون التمييز بينهم. من الممكن، أن عدد المرضى بسرطان المرارة أقل بكثير من عدد المرضى بسرطان البنكرياس وهكذا، لن تكون هنالك أضرار كبيرة على الميزانية بسبب المصادقة على العلاج المطلوب لمرضى سرطان المرارة فقط.
      • نتكلم عن مرضين مختلفين (وايضا سلة الأدوية تتعامل معهم بشكل مختلف) ولهذا فليست هنالك حاجة لتطبيق نفس القواعد عليهما.
    3. تجاهلت اللجنة التحسّن الذي طرأ على وضع المريضة نتيجة استعمال الدواء وحقيقة عدم وجود بديل في سلة الأدوية، كما تجاهلت أن المدّعية قد استنفدت جميع العلاجات الممكنة الاخرى المشمولة في السلة.

مدلول

  • إن عدم شمل دواء او علاج معين في سلة الأدوية لا يعتبر سبباً لرفض المصادقة عليه في لجنة الاستثناءات.
  • الاعتبار المالي قد يستعمل لرفض المصادقة على الدواء ولكن يجب أن يكون مدعوما بحسابات تثبت التكاليف والاضرار المالية التي ستنجم عن المصادقة عليه.
  • يجب على لجنة الاستثناءات اتخاذ اعتبارات عينية تتعلق بالمريض، وتشمل:
    • الفائدة المترتبة على العلاج المطلوب (التحسّن الذي طرأ على وضع المريضة نتيجة العلاج المطلوب)
    • تجربتها لعلاجات أخرى لم تنفعها
  • على اللجنة أخذ حقيقة عدم وجود علاج بديل في السلة بعين الاعتبار.


راجعوا كذلك

مراجع قانونية ورسمية

تشريعات وإجراءات

شكر وتقدير