مقدمة:

تأمين العمليّات الجراحيّة الذي يتمّ شراؤه في إطار التأمين الصحي الخاص يهدف إلى تمويل نفقات إجراء العمليّة الجراحيّة والنفقات المرافقة الأخرى
ابتداءً من تاريخ 01.01.2016، أصبح من واجب شركات التأمين أن تعرض بوليصات موحّدة للعمليّات الجراحيّة، ويجدر بمن قام بشراء بوليصة تأمين في السابق أن يفحص ما إذا كان من المجدي أن ينتقل للبوليصة الموحّدة
يستحسن التحقّق جيّدًا من شروط البوليصة وذلك لتفادي ازدواجيّة الدفع ما بين شركات التأمين والتأمينات المكمّلة التي توفّرها صناديق المرضى (خدمات صحيّة إضافيّة))
لمزيد من التفاصيل، زوروا موقع سلطة المال، التأمين والتوفير

التأمين لتمويل العمليّات الجراحيّة في البلاد وخارج البلاد عبارة عن تغطية تأمينيّة تقدَّم في إطار التأمين الصحي الخاص، والذي بإمكان المؤمَّن شراؤه من شركة تأمين (بنفسه او عن طريق وكيل تأمين)، وهو يضاف للتغطية التأمينيّة المقدّمة للمؤمَّن في إطار التأمين الصحي الرسمي أو في إطار التأمين المكمّل الذي توفّره صناديق المرضى (إذا انتسب إليه المؤمَّن).

  • في التأمين لتمويل العمليّات الجراحيّة في البلاد وخارجها، تدفع شركة التأمين نفقات العمليّة الجراحيّة والنفقات المرافقة مباشرةً للطبيب الجرّاح أو لمزوّد الخدمة (إذا كان متعاقدًا مع شركة التأمين)، أو للمؤمَّن بشرط أن يقدّم الإيصالات الملائمة (إن لم يكن الطبيب الجرّاح متعاقدًا مع شركة التأمين).
  • ابتداءً من العام 2016، أصبحت شروط تأمين العمليّات الجراحيّة في كلّ شركات التأمين مطابقة لبعضها البعض، وبالتالي أصبح من السهل المقارنة بين أسعار البوليصات المختلفة في شركات التأمين.
  • في تأمين العمليّات الجراحيّة، قد تكون هناك ازدواجيّة في التأمينات بين شركات التأمين وبين التأمينات المكمّلة التي توفّرها صناديق المرضى (خدمات صحية إضافيّة)، ولذلك يستحسن التحقّق جيّدًا من شروط البوليصة لتفادي الدفعات الزائدة.

ماذا تغطّي البوليصة؟

  • اختيار الطبيب الجرّاح واختيار المؤسسّة الطبيّة التي ستُجرى فيها العليّة الجراحيّة.
  • تغطية النفقات المرافقة للعمليّة الجراحيّة، مثل: نفقات المكوث في المستشفى، أجر الجرّاح والطبيب المخدِّر، خدمات النقل بسيّارة الإسعاف، تلقّي استشارة طبيّة قبل العمليّة وبعدها، خدمات تمريض خاصة أثناء المكوث في المستشفى وما إلى ذلك.
  • تغطية نفقات أخرى ذات صلة، مثل: علاجات طبيعيّة، الوفاة جراء العمليّة الجراحيّة، تعويض لمرّة واحدة للمؤمَّن الذي أصبح تمريضيًا جراء العمليّة الجراحيّة، مكافأة تعافي من بعد العمليّة الجراحيّة، إعادة التأهيل، عمليّة جراحيّة تجميليّة بعد حادث سير وغيرها.
  • مهمّ: بموجب تعليمات مفتّش التأمين، في حال صياغة البوليصة بشكل غير واضح بما يتعلّق بتغطية نفقات معيّنة، مثل مكافأة التعافي، إعادة التأهيل وغيرها، ولم يكن واضحًا ما إذا كانت البوليصة تغطّي هذه النفقات فعلًا، قد يأتي عدم الوضوح هذا في صالح المؤمَّن، وقد يكون مستحقًا لتغطية النفقات.
نصيحة
  • ابتداءً من تاريخ 01.01.2016، أصبح من واجب شركات التأمين المختلفة أن تعرض تأمينًا لتمويل العمليّات الجراحيّة بشروط موحّدة ("البوليصة المعياريّة") لا تتغيّر من شركة تأمين إلى أخرى.
  • إذا قمتم بشراء تأمين لتمويل العمليّات الجراحيّة قبل 01.02.2016، يجدر بكم التحقّق فيما إذا كان من المجدي الانتقال للبوليصة المعياريّة أم البقاء على شروط البوليصة القائمة.
  • يمكن المقارنة بين التغطيات المختلفة للعمليّات الجراحيّة الخاصة التي تعرضها شركات التأمين، وذلك من خلال نظام مقارنة التغطيات التأمينيّة في بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة، على موقع مفتّش التأمينات.

أنواع بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة

  • في بعض الأحيان، بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة التي تسوّقها شركات التأمين تشمل تغطية تأمينيّة مشابهة لتلك المشمولة ضمن برنامج الخدمات الصحيّة المكمّلة التي توفّرها صناديق المرضى، وفي هذه احالة، قد يدفع المؤمَّن مقابل التأمينَين لكنّه سيحصل على مكافآت من برنامج تأميني واحد فقط.
  • هناك نوعان أساسيّان من بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة، والتي تأخذ بالاعتبار بشكل مختلف وجود الخدمات الصحية المكمّلة في صناديق المرضى.

بوليصة تأمين عمليّات جراحيّة "من الشيكل الأوّل"

  • هذه البوليصة تغطّي نفقات العمليّة الجراحيّة التي أنفقها المؤمَّن، وذلك وفقًا لشروط البوليصة.
  • للحصول على مكافآت التأمين، يتوجّه المؤمَّن بدعوى قضائيّة لشركة التأمين مباشرةً، دون حاجة لتحصيل حقوقه مسبقًا مع التأمين المكمّل في صندوق المرضى، ولذلك من المفترض أن تكون عمليّة تحصيل الحقوق أسهل بالمقارنة مع البوليصة المكمّلة.
  • من سيّئات هذه البوليصة أنّه قد تكون هناك حالات يدفع فيها المؤمّن مرّتين مقابل نفس التغطية التأمينيّة - لشركة التأمين وللخدمات الصحيّة المكمّلة في صندوق المرضى.
  • مهمّ: جزء من هذه البوليصات يشمل تعويضًا ماليًا للمؤمَّنين الذين دفعوا رسوم التأمين للجهتين، لكن عندما احتاجوا لإجراء عمليّة جراحيّة، اختاروا عدم تشغيل البوليصة، بل إجراء العمليّة الجراحيّة في مؤسّسة طبيّة عموميّة أو في إطار الخدمات الصحيّة المكمّلة في صندوق المرضى.
  • لم تعد بوليصات التأمين "من الشيكل الأوّل" مسوّقة ابتداءً من شهر يناير-كانون الثاني 2014، لكن من اشترى قبل ذلك بوليصة كهذه، بإمكانه تحصيل حقوقه بموجبها أو الانتقال إلى البوليصة المكمّلة، كما هو مفصّل لاحقًا.

البوليصة المكمّلة للخدمات الصحيّة الإضافيّة المقدّمة في إطار صندوق المرضى

  • هذه البوليصة تغطّي الحالات التي تكون فيها العمليّة الجراحيّة مغطّاة في إطار الخدمات الصحيّة الإضافيّة في صندوق المرضى، لكن قيمة الاسترجاع المالي الذي يدفعه صندوق المرضى أقلّ من تكلفة العمليّة الجراحيّة التي دفعها المؤمَّن.
  • في هذه الحالة، بوليصة التأمين الخاص تغطّي الفرق بين النفقات التي أنفقها المؤمّن وبين قيمة الاسترجاع المالي الذي حصل عليه من صندوق المرضى.
  • يتوجّ على المؤمَّن الذي خضع لعمليّة جراحيّة أن يتوجّه أولًا لصندوق المرضى من أجل تحصيل كلّ حقوقه في صندوق المرضى، وفقط بعد ذلك سيكون مستحقًا للحصول على استرجاع مالي لبقيّة النفقات من شركة التأمين.
  • من سيّئات هذه البوليصة أنّه في حال تمّ رفع دعوى للحصول على استرجاع مالي لنفقات العمليّة الجراحيّة، قد يحتاج المؤمَّن للتعامل مع كلتا الجهتين، صندوق المرضى وشركة التأمين أيضًا، وستطالب شركة التأمين المؤمَّن بتحصيل كلّ حقوقه مع صندوق المرضى قبل أن تسمح له بتشغيل البوليصة.
  • من حسنات البوليصة هي أنّ رسوم التأمين التي يدفعها المؤمّن لشركة التأمين أقلّ من تلك التي يدفعها في إطار بوليصة "من الشيكل الأوّل".
إنتبهوا
بموجب تعليمات مفتّش التأمين، يتوجّب على شركات التأمين أن تعرض للمؤمّنين تغطية تأمينيّة مكمّلة، والتي تأخذ بالاعتبار حقوق المؤمّن في برامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة، وذلك لتفادي ازدواجيّة التأمينات.

بوليصة تأمين مؤقّتة للعمليّات الجراحيّة، والتي تسري عن الفترة التي لا يكون فيها المؤمَّن عضوًا في برنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة (قابليّة التأمين)

  • الاستحقاق للحصول على مكافآت التأمين في البوليصة المكمّلة لتأمين العمليّات الجراحيّة، مشروط بأن يكون المؤمَّن عضوًا في برنامج خدمات صحيّة إضافيّة سارٍ.
  • لهذا السبب، المؤمَّنون الذين ينتقلون بين صناديق المرضى وينتسبون إلى برنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة في صندوق المرضى الجديد، قد يفقدون التغطية التأمينيّة للعمليّات الجراحيّة خلال فترة معيّنة بعد الانتساب لصندوق المرضى الجديد، وفي غالبيّة الأحيان برامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة تشمل فترة أهليّة (الفترة الأولى التي يدفع فيها المؤمَّن رسوم التأمين لكنّه لا يحظى بتغطية تأمينيّة).
  • لكي لا يفقد المؤمَّن التغطية التأمينيّة للعمليّات الجراحيّة خلال فترة الأهليّة هذه، بإمكانه شراء تغطية تأمينيّة مؤقّتة من شركة التأمين عن الفترة التي لا يحظى فيها بالخدمات الصحيّة الإضافيّة من صندوق المرضى.
  • هذه التغطية تسمّى "قابليّة التأمين" ـ وهي تتيح إمكانيّة الحفاظ على الاستمراريّة التأمينيّة، أيّ يمكن شراؤها دون النظر مجدّدا بحالة المؤمَّن الصحيّة.
  • بوليصة "قابليّة التأمين" لها خاصيّة بوليصة العمليّات الجراحيّة "من الشيكل الأوّل (انظروا الشرح أعلاه). أيّ، بما أنّ المؤمَّن خلال هذه الفترة غير مستحقّ بتاتًا للحصول على تمويل من صندوق المرضى، هذه البوليصة تمنح المؤمَّن استرجاعًا ماليًا وفقًا للنفقات التي أنفقها فعليًّا (وفقًا لشروط البوليصة).
  • يجب الانتباه للأمرين المهمّين التاليين:
    • تغطية "قابليّة التأمين" تشمل فترة أهليّة. أيّ أنّ المؤمَّن الذي يرغب بوقف عضويّته في صندوق المرضى الحالي ويرغب بشراء بوليصة "قابليّة التأمين"، يجب عليه التحقّق من أنّه ترك صندوق المرضى الحالي فقط بعد أن يبدأ سريان البوليصة.
    • من اللحظة التي يرغب فيها المؤمَّن بتشغيل بوليصة "قابليّة التأمين"، التغطية التي تُمنَح له تكون مؤقّتة، غالبًا لـ 60 أو 90 يومًا، وعليه يستحسن الانتساب بأسرع ما يكون لصندوق المرضى الجديد ولبرنامج الخدمات الصحيّة المكمّلة التي يرغب بها المؤمَّن.
  • انتبهوا: عندما يرغب المؤمَّن بالانتقال لصندوق مرضى آخر، هناك صناديق مرضى تتيح له إمكانيّة الانتقال لبرنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة التي توفّرها، بنفس مستوى الخدمات الصحيّة الإضافيّة التي كانت لديه في صندوق المرضى السابق (مثلًا من "كلاليت بلاتينوم" إلى "مكابي شيلي")، بدون فترة أهليّة ومع الحفاظ على الأقدميّة التي تراكمت لديه في صندوق المرضى السابق. يجب التحقّق من شروط الانتقال مع صندوق المرضى.
مثال
  • مؤمَّن يرغب بوقف عضويّته في صندوق المرضى، وللحفاظ على التغطية التأمينيّة، قام بشراء بوليصة "قابليّة التأمين" في تاريخ 01.01.2019.
  • وفقًا لشروط البوليصة، فإنّ بوليصة "قابليّة التأمين" تشمل فترة أهليّة مدّتها 3 أشهر، أيّ انّ سريانها سيبدأ في تاريخ 01.04.2019.
  • بالإضافة، وفقًا لشروط البوليصة، منذ أن يتمّ تشغيل بوليصة "قابليّة التأمين"، تكون سارية لمدّة 3 أشهر.
  • أوقف المؤمَّن عضويّته في صندوق المرضى في تاريخ 15.03.2019، أيّ قبل أسبوعين من انتهاء فترة الأهليّة، وفي نفس اليوم انتسب لصندوق مرضى جديد.
  • في تاريخ 01.04.2019، مع انتهاء فترة الأهليّة، طلب المؤمَّن تشغيل بوليصة "قابليّة التأمين"، بحيث تكون سارية لمدّة 3 أشهر حتى تاريخ 01.07.2019.
  • في تاريخ 01.05.2019، أيّ أثناء فترة الأهليّة لتأمين العمليّات الجراحيّة وفقًا لبرنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة في صندوق المرضى الجديد، احتاج لإجراء عمليّة جراحيّة.
  • في هذه الحالة، بوليصة "قابليّة التأمين" تغطّي له نفقات العمليّة الجراحيّة التي أنفقها، وذلك حتى المبلغ الأقصى المفصّل في البوليصة، دون أن يحتاج بتاتًا للتوجّه إلى صندوق المرضى اوّلًا.

مكافآت التأمين

  • قد تتغيّر مكافآت التأمين وفقًا للوارد في البوليصة.
  • في غالبيّة الأحيان، يدور الحديث عن مكافآت من نوع استرجاع مالي، أيّ أنّ شركة التأمين تغطّي نفقات العمليّة الجراحيّة التي أنفقها المؤمّن فعليًا.
  • في غالبيّة الحالات، عندما يختار المؤمَّن جرّاحًا متعاقدًا مع شركة التأمين، تدفع شرطة التأمين للجرّاح كامل نفقات العميّة الجراحيّة دون تحديد سقف لإرجاع النفقات.
  • عندما يختار المؤمَّن جرّاحًا غير متعاقد مع شركة التأمين، تدفع شركة التأمين للمؤمَّن تكلفة العمليّة الجراحية بموجب إيصال الدفع، لكن ليس أكثر من مبلغ السقف الوارد في البوليصة. بشكل عام، يتمّ تحديد هذا السقف وفقًا للمبلغ الذي كانت شركة التأمين ستدفعه لجرّاح متعاقد معها.
  • هناك حالات يحقّ فيها لشركات التأمين دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا. لمزيد من التفاصيل، راجعوا الحالات التي يتمّ فيها دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا.
نصيحة
  • هناك حالات والتي فيها لا تذكر البوليصة بشكل واضح المبلغ الأقصى الذي سيُدفَع للمؤمَّن في حال توجّه المؤمَّن لمزوّد خدمة غير متعاقد مع شركة التأمين.
  • في هذه الحالة، وبموجب تعليمات مفتّش التأمين، يتوجّب على شركة التأمين أن تنشر على موقعها الإلكتروني الخاص السقف الذي تدفعه للمؤمَّن.

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات