תאריך:__________
לכבוד
משרד האוצר
הלשכה לשיקום נכים
רח' יצחק שדה 17
ת.ד. 57380
תל אביב 61572
טל. 03/5682651
הנדון: בקשה להכרה במחלה נוספת- שטיון
הנני מוכר/ת על ידי חוק נכי רדיפות הנאצים.
שמי: _____________
ת.ז.: ___________
(מספר תיק: _________)
הנני סובל/ת ממחלת השטיון, ולאור המלצות הוועדה הרפואית שדנה בקשר שבין מחלת השטיון לרדיפות, אני מבקש להכיר במחלה זו כמחלה שנגרמה לי עקב הרדיפות.
במהלך המלחמה הייתי במחנה/ גטו ____________
רצ"ב מסמכים רפואיים בקשר למחלת השטיון
בברכה,
_____________
גרסת PDF
גרסת Microsoft Word