(ערעור)
שורה 62: שורה 62:
  
 
==ערעור==
 
==ערעור==
* תובע שאינו שבע רצון מההחלטה שניתנה בעניינו רשאי לערער עליה. לפרטים ראו [[ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד]].
+
* בהחלטה שניתנה לגבי מידת התלות ניתן לערער '''בתוך 60 יום''' לוועדה לעררים.
 +
* לפרטים ראו [[ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד]].
  
 
== פסקי דין ==
 
== פסקי דין ==

גרסה מ־16:31, 1 בנובמבר 2015

הקדמה:

במסגרת בדיקת הזכאות לגמלת סיעוד, נערכת בביתו של תובע הגמלה בדיקה להערכת תלותו בזולת
מגיל 90 ומעלה ניתן לעבור לפני הגשת התביעה בדיקת תפקוד על-ידי רופא גריאטר, במקום מבחן התלות
במקרים מסויימים תיתכן קביעת זכאות לגמלה על סמך מסמכים רפואיים בלבד
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי
{{תקציר/סיום}} אינה בשימוש עוד! ראו את {{תקציר}} להוראות שימוש בה.

לאחר הגשת תביעה לגמלת סיעוד, מבקר מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי בביתו של התובע, על מנת לבצע בדיקה להערכת תלותו בזולת.

  • קשישים בני 90 ומעלה, רשאים לעבור לפני שיגישו את התביעה הערכה תפקודית על-ידי רופא גריאטר, במקום להיבדק בביתם על-ידי המעריך.
  • בהתאם לתוצאות הבדיקה יוחלט לגבי זכאותו של התובע לגמלה.

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

אוכלוסיות הפטורות ממבחן תלות

  • מבוטחים שמצבם הרפואי חמור מאוד: בהתאם לחוזר המוסד לביטוח לאומי - הערכה תפקודית מסלול מהיר, אם המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה מצביעים על כך שמצבו הרפואי של המבוטח חמור מאוד עד קיצוני (פיזית או מנטלית), עשויה להיקבע לו זכאות לגמלה ברמה המקסימלית רמה ג' ולצמיתות, ללא צורך במבחן תלות.
  • עיוורים המתגוררים לבד: על-פי חוזר המוסד לביטוח לאומי - זכאות לעיוור בודד, אם המבוטח עיוור (בהתאם למסמכים שצורפו לטופס התביעה) והוא אינו מתגורר עם בן משפחה, ניתן לאשר לו זכאות לגמלה ברמה א', ללא ביצוע הערכת תלות. מי שסבור כי זכאותו גבוהה יותר ומעוניין להיבדק, יוכל לציין זאת בטופס התביעה ולעבור את מבחן התלות.

למי ואיך פונים

שלבי ההליך

  • כשבועיים לאחר שהתקבל טופס התביעה בביטוח הלאומי ונמצא שהתובע עונה על הקריטריונים, יבקר מעריך (איש מקצוע, אחות או פיזיוטרפיסט) בביתו של התובע, כדי לקבוע את מידת תלותו בזולת, או את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.
  • במהלך הבדיקה הנבדק יתבקש למסור פרטים אישיים ביותר הנוגעים למצבו הרפואי והתפקודי.
  • הבדיקה מתבססת על טופס הערכה הכולל רשימה קבועה של שאלות, כאשר לצד כל שאלה או בדיקה ישנו ניקוד. בסוף ההערכה, נעשה חישוב כולל של הניקוד המצטבר, ובהתאם לו מתקבלת ההחלטה אם הנבדק אכן עומד בדרישות החוק, ואם כן - באיזו רמה.
  • טופס הבדיקה מתייחס בראש ובראשונה ליכולת הביצוע של 5 פעילויות היום יום: ניידות, רחצה, הלבשה, אכילה ושליטה על הסוגרים. ביחס לכל אחת מפעולות אלו נבדקת יכולת הביצוע וניתן ניקוד: ביצוע מלא = 0 נקודות; ביצוע חלקי = 1/2 נקודה; אי יכולת ביצוע = 1 נקודה.
  • בנוסף, נבדקת מידת העצמאות בתפקוד תוך התייחסות לשליטה המוטורית, להבנה, ליוזמה והתמצאות במרחב, היכולת לזהות אנשים, וכן לאירועים ותקריות שקרו בעבר (כגון נפילות).
  • לבסוף, נבחנת גם המידה שבה הנבדק חי בגפו וללא נוכחות קרוב משפחה בסביבתו הקרובה.
  • לקשיש עם ירידה קוגניטיבית תתבצע הערכה תפקודית בנוכחותו של בן משפחה, או אדם אחר המכיר אותו היכרות יומיומית. לפרטים על התאמות שנעשו עבור חולים דמנטיים וחולי אלצהיימר, ראו מבחן תלות (ADL) לגמלת סיעוד לחולי אלצהיימר.

מהלך הבדיקה

  • בחלק הראשון, הנבדק יתבקש להראות תעודה מזהה, את התרופות שהוא נוטל ומסמכים רפואיים אחרים, אם מצויים בידיו. הוא יתבקש לפרט על התרופות ועל סדר יומו: מתי וכיצד הוא קם, איך הוא ישן בלילה, כיצד הוא מגיע אל השירותים ומסתדר בהם ביום ובלילה, אם הוא מקבל עזרה יומיומית- מי עוזר לו וכיצד הוא מתפקד כאשר אדם זה איננו, כיצד הוא מסתדר בקניות ובהכנת אוכל, כיצד הוא מתלבש, מהן בעיותיו התפקודיות וממה הן נובעות.
  • בחלק השני של הבדיקה, יתבקש הנבדק לבצע פעולות שישקפו את תפקודו (לא פעולות העלולות לסכן את שלומו). הוא יתבקש ללבוש בגדים עליונים על הבגדים שכבר עליו ולגרוב גרביים (אם הוא ירצה, יוכל לבצע מטלה זו לבדו בחדר). אם הוא נייד, יתבקש להגיע לחדר האמבטיה, לסבן ולשטוף את ידיו, לשטוף פנים ולנגבם, להגיע למטבח, לחמם מזון ולהגישו לשולחן.
  • אם הנבדק מתלונן על קושי שאינו ניתן להסבר על פי רמת תפקודו בפעולה שלא נבדקת בדרך כלל, יתבקש לבצע פעולה זו.
דוגמה
קשיש נייד שקם מכסא לבדו, מדווח כי הוא זקוק לעזרת אדם אחר כדי להתיישב ולקום מהאסלה. המעריך מבקש מהקשיש להתיישב על האסלה, על מנת לבחון מה הבעיה. המעריך מבחין בכך שהאסלה נמוכה וממליץ להוסיף מתקן הגבהה לאסלה, ובכך מסייע לפתרון הבעיה.

קביעת הזכאות

  • לאחר הבדיקה, פקיד המוסד לביטוח לאומי יערוך סיכום ויקבע אם קיימת זכאות לגמלת סיעוד, מהי תקופת הזכאות ומה שיעור הגמלה:
    • קשישים שנקבע כי הם תלויים במידה רבה בזולת ברוב פעולות היום יום וקשישים הזקוקים להשגחה, יהיו זכאים לגמלת סיעוד רמה א'.
    • קשישים שנקבע כי הם תלויים במידה רבה מאוד בזולת ברוב פעולות היום יום וברוב שעות היממה, יהיו זכאים לגמלת סיעוד רמה ב'.
    • קשישים שנקבע כי הם תלויים לחלוטין בזולת בכל פעולות היום יום ובכל שעות היממה וקשישים הזקוקים להשגחה מתמדת, יהיו זכאים לגמלת סיעוד רמה ג'.
  • יש לציין שמצב תפקודי בלבד מזכה בגמלה. גיל, מצב רפואי ומצב סוציאלי, קשים ככל שיהיו, אינם מזכים בגמלה.
  • פרק הזמן המקסימלי עד לסיום תהליך הטיפול בתביעה הוא כ - 60 יום. עם קבלת ההחלטה לגבי זכאות, תישלח תשובה למגיש הבקשה ובה פירוט לגבי הניקוד שקיבל עבור כל פעולה, כולל פירוט מילולי לגבי יכולותיו התפקודיות.
  • אם הביטוח הלאומי קבע שתובע נמצא זכאי לגמלת סיעוד, יודיע על כך לוועדה המקצועית המקומית. הוועדה המקומית תודיע לאחות ו/או לעובד הסוציאלי, שיערכו ביקור בית. הוועדה תקבע בהתאם תכנית טיפול ומי יספק את השירותים שבמסגרת התכנית.
  • אם המגבלה בתפקוד זמנית, תינתן גמלת סיעוד זמנית. לקראת תום תקופת הזכאות, המוסד לביטוח לאומי יורה למעריך לבקר שוב בבית התובע, על מנת לבדוק את המשך זכאותו.
  • אם נמצא כי התובע אינו עונה על כל תנאי הזכאות לגמלה, הוא יקבל מהמוסד לביטוח לאומי הודעה בכתב שתביעתו נדחתה.

ערעור

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

גורם ממשלתי אתר אינטרנט זכויות ותחומי אחריות
מוקד 6050* - המוסד לביטוח לאומי זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי זכאות לקצבאות שונות בהתאם לגיל, המצב הכלכלי ויכולת התפקוד
מוקד 9696* - המוקד הטלפוני של שירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי סיוע מטעם שירותי יעוץ לקשיש ומוקד טלפוני חינם לקשישים ולבני משפחותיהם
מוקד 8840* לפניות הציבור אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד 8840* לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי מהווה כתובת מרכזית לטיפול בפניות של אזרחים ותיקים, למתן מידע אודות כלל הזכויות, השירותים וההטבות המגיעים לציבור האזרחים הוותיקים ולסיוע במיצוי הזכויות.
יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד זכויות בריאותיות לאזרחים ותיקים, לסיוע לאזרחים ותיקים ובני משפחותיהם בבירור זכויות המאושפז, במהלך תקופת האשפוז בבית החולים
משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים

שי"ל - שירות ייעוץ לאזרח - מוקד טלפוני: 118

אזרחים ותיקים באתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים מימון מגורים במסגרת מוסדית לקשישים עצמאיים ותשושים ומתן שירותים שונים
משרד הבריאות

קול הבריאות - מוקד השירות הטלפוני של משרד הבריאות 5400*

הגיל המבוגר באתר משרד הבריאות ביטוח בריאות וסיוע לסובלים מבעיות רפואיות שונות על רקע גיל
משרד הבינוי והשיכון - מוקד טלפוני בנושא דיור 5442* אתר משרד הבינוי והשיכון סיוע בדיור ומתן פתרונות דיור לקשישים


חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות