הקדמה:

במסגרת בדיקת הזכאות לגמלת סיעוד, נערכת בביתו של תובע הגמלה בדיקה להערכת תלותו בזולת
מגיל 90 ומעלה ניתן לעבור לפני הגשת התביעה בדיקת תפקוד על-ידי רופא גריאטר, במקום מבחן התלות
במקרים מסויימים תיתכן קביעת זכאות לגמלה על סמך מסמכים רפואיים בלבד
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי
{{תקציר/סיום}} אינה בשימוש עוד! ראו את {{תקציר}} להוראות שימוש בה.

לאחר הגשת תביעה לגמלת סיעוד, יבקר מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי בביתו של התובע, על מנת לבדוק את רמת תפקודו בחיי היומיום.

  • מבחן התלות (ADL - Activities of Daily Living) מתבסס על טופס הערכה הכולל רשימת סעיפים.
  • בבדיקה נבחנות 5 פעולות היום יום- ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות, וניתן ניקוד בהתאם ליכולת הביצוע שלהן: ביצוע מלא = 0 נקודות; ביצוע חלקי = 1/2 נקודה; אי יכולת ביצוע = 1 נקודה.
  • בנוסף, נבחן הצורך של התובע בהשגחה של אדם אחר (מידת ההבנה שלו, התמצאותו במרחב, היכולת לזהות קרובים, וכן אירועים ותקריות שקרו בעבר).
  • קשישים בני 90 ומעלה, רשאים לעבור לפני שיגישו את התביעה הערכה תפקודית על-ידי רופא גריאטר, במקום להיבדק בביתם על-ידי המעריך.
  • כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. השלבים שלאחר מבחן התלות מפורטים בטבלה בהמשך.
חישוב הניקוד
על-ידי פקיד התביעות
אישור גמלה זמנית או
גמלה קבועה באחת מרמות גמלת הסיעוד
או
דחיית התביעה
אם הוחמר מצבו של מקבל גמלה ברמות 1-5 (או ברמות א' ו- ב' לפי החוק הישן)
ניתן לבקש בדיקה מחדש


אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

אוכלוסיות הפטורות ממבחן תלות

מבוטחים שמצבם הרפואי חמור מאוד

  • על-פי חוזר סיעוד 1375, אם מצבו הרפואי של המבוטח חמור מאוד עד קיצוני (פיזית או מנטלית), עשויה להיקבע לו זכאות לגמלה ברמה המקסימלית רמה ג' ולצמיתות, ללא צורך במבחן תלות.
  • ההחלטה תינתן במקרים שבהם צורפו לטופס התביעה מסמכים המכילים מידע רפואי מפורט המצביע על מצבו החמור של המבוטח.

עיוורים המתגוררים לבד

  • על-פי חוזר סיעוד 1432 וחוזר סיעוד 1454, אם המבוטח הוא עיוור שאינו מתגורר עם בן משפחה (בן/בת, נכד/ה וכו') או שהוא גר עם בן משפחה הזכאי לגמלת סיעוד, ניתן לאשר לו זכאות לגמלה ברמה א', ללא ביצוע הערכת תלות.
  • לשם כך, עליו לצרף לטופס התביעה תעודת עיוור או מכתב מרופא עיניים המעיד על הגדרת עיוור והצהרה לגבי מגוריו עם/בלי בן משפחה (נספח 1 לחוזר).
  • מי שסבור כי זכאותו גבוהה יותר ומעוניין להיבדק, יוכל לציין זאת בטופס התביעה ולעבור את מבחן התלות.

מגישי תביעה לגמלת סיעוד זמנית

  • במקרים מסויימים, כאשר מוגשים מסמכים רפואיים מפורטים בתביעה לגמלת סיעוד זמנית, ייתכן שתיקבע על פיהם זכאות במסלול מהיר ללא מבחן תלות.

שלבי ההליך

  • אחרי שהוגשה התביעה ונמצא כי התובע עונה על הקריטריונים הבסיסיים, יבקר מעריך (איש מקצוע, אחות או פיזיוטרפיסט) בביתו של התובע, כדי לקבוע את מידת תלותו בזולת, או את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.
  • הביקור יערך כשבועיים לאחר קבלת טופס התביעה, ובמרבית המקרים יתואם מראש. במסלול קצר מועד אם מעוניינים לשנות את מועד הביקור, ניתן לפנות למוקד הייעוץ לקשיש או למוקד הטלפוני הארצי 6050*.
  • לקשיש עם ירידה קוגניטיבית תתבצע הערכה תפקודית בנוכחותו של בן משפחה, או אדם אחר המכיר אותו היכרות יומיומית. לפרטים על התאמות שנעשו עבור חולים דמנטיים וחולי אלצהיימר, ראו מבחן תלות (ADL) לגמלת סיעוד לחולי אלצהיימר.
  • הנבדק יתבקש להראות תעודה מזהה, את התרופות שהוא נוטל, עזרים שהוא משתמש בהם (כגון מקל הליכה) ומסמכים רפואיים שמצויים בידיו. הוא יתבקש לפרט על סדר יומו: מתי וכיצד הוא קם, איך הוא ישן בלילה, כיצד הוא מגיע אל השירותים, אם הוא מקבל עזרה יומיומית- מי עוזר לו וכיצד הוא מתפקד כאשר אדם זה איננו, כיצד הוא מסתדר בקניות ובהכנת אוכל, כיצד הוא מתלבש, מהן בעיותיו התפקודיות וממה הן נובעות.
  • במקרה שיהיה צורך בכך, הנבדק יתבקש לבצע פעולות שישקפו את תפקודו (לא פעולות העלולות לסכן את שלומו). הוא יתבקש ללבוש בגדים עליונים על הבגדים שכבר עליו ולגרוב גרביים (אם הוא ירצה, יוכל לבצע מטלה זו לבדו בחדר). אם הוא נייד, יתבקש להגיע לחדר האמבטיה, לשטוף ולנגב פנים וידיים, להגיע למטבח, לחמם מזון ולהגישו לשולחן.
  • אם הנבדק מתלונן על קושי שאינו ניתן להסבר על פי רמת תפקודו בפעולה שלא נבדקת בדרך כלל, יתבקש לבצע פעולה זו.
דוגמה
קשיש נייד שקם מכסא לבדו, מדווח כי הוא זקוק לעזרת אדם אחר כדי להתיישב ולקום מהאסלה. המעריך מבקש מהקשיש להתיישב על האסלה, על מנת לבחון מה הבעיה. המעריך מבחין בכך שהאסלה נמוכה וממליץ להוסיף מתקן הגבהה לאסלה, ובכך מסייע לפתרון הבעיה.
  • לאחר סיום הביקור, המעריך יעביר למוסד לביטוח לאומי את תוצאות הבדיקה.

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
פקיד התביעות יערוך סיכום ויקבע אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד. חישוב ניקוד עבור זכאות לגמלת סיעוד למי שנמצא זכאי לגמלה, ייקבע אם הזכאות זמנית או קבועה ומה שיעור הגמלה - רמה א', רמה ב' או רמה ג'.
קבלת הודעה. החלטת המוסד לביטוח לאומי תישלח בדואר בתוך כשבועיים ממועד ביקורו של המעריך בביתו של התובע. משך הזמן המקסימלי עד לסיום הטיפול בתביעה הוא 60 יום.
אם אושרה זכאות לגמלת סיעוד, עו"ס או אחות קופת חולים יבקרו בבית כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד הנחוצים למבוטח, וועדה מקומית תקבע בהתאם אילו שירותים יינתנו. ועדה מקומית מקצועית לקביעת שירותי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה המקומית המקצועית.
אם אינכם שבעי רצון מההחלטה שניתנה בעקבות בדיקת התלות (במקרה של דחייה או אישור זכאות ברמה נמוכה מדי), ניתן לערער לוועדת עררים. ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטתה של ועדת העררים לבית הדין האזורי לעבודה.
אם מעוניינים לערער על החלטה שניתנה בנושאים שאינם קשורים לבדיקת התלות (כגון מבחן ההכנסות), ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד
אם חלה החמרה במצבו התפקודי של זכאי לגמלת סיעוד ברמה א' או ב', ניתן להגיש בקשה להגדלת הזכאות. בדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב החמרה

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

גורם ממשלתי אתר אינטרנט זכויות ותחומי אחריות
מוקד 6050* - המוסד לביטוח לאומי אתר המוסד לביטוח לאומי זכאות לקצבאות שונות בהתאם לגיל, המצב הכלכלי ויכולת התפקוד
מוקד 9696* - המוקד הטלפוני של שירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי שירות הייעוץ לאזרח הוותיק ומשפחתו באתר המוסד לביטוח לאומי סיוע מטעם שירותי יעוץ לקשיש ומוקד טלפוני חינם לקשישים ולבני משפחותיהם
מוקד 8840* לפניות הציבור אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד 8840* לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי מהווה כתובת מרכזית לטיפול בפניות של אזרחים ותיקים, למתן מידע אודות כלל הזכויות, השירותים וההטבות המגיעים לציבור האזרחים הוותיקים ולסיוע במיצוי הזכויות.
יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד זכויות בריאותיות לאזרחים ותיקים, לסיוע לאזרחים ותיקים ובני משפחותיהם בבירור זכויות המאושפז, במהלך תקופת האשפוז בבית החולים
משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים

שי"ל - שירות ייעוץ לאזרח - מוקד טלפוני: 118

אזרחים ותיקים באתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים מימון מגורים במסגרת מוסדית לקשישים עצמאיים ותשושים ומתן שירותים שונים
משרד הבריאות

קול הבריאות - מוקד השירות הטלפוני של משרד הבריאות 5400*

הגיל המבוגר באתר משרד הבריאות ביטוח בריאות וסיוע לסובלים מבעיות רפואיות שונות על רקע גיל
משרד הבינוי והשיכון - מוקד טלפוני בנושא דיור 5442* אתר משרד הבינוי והשיכון סיוע בדיור ומתן פתרונות דיור לקשישים


חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות