הקדמה:

ביטוח טיפולי שיניים מכסה טיפולי שיניים הניתנים בארץ ובחו"ל בהתאם לתנאי הפוליסה
המבוטח רשאי לבחור בכל נותן שירות שירצה, גם אם אינו נמצא בהסדר עם חברת הביטוח
לרוב ביטוח טיפולי שיניים אינו מותנה בהליך חיתום ולא קיימת עבורו תקופת אכשרה

פוליסות לביטוח שיניים מכסות מגוון טיפולי שיניים המבוצעים בישראל, כאשר חלק מהפוליסות מכסות גם טיפולי שיניים המבוצעים בחו"ל.

  • ילדים ונוער עד גיל 18 זכאים לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות, כאשר חלק מהטיפולים ניתנים ללא השתתפות עצמית, ואחרים ניתנים עם תשלום השתתפות עצמית.
  • קופות החולים, באמצעות תכניות השב"ן משווקות כיסויים לטיפולי שיניים למי שאינם זכאים לכיסוי במסגרת הרובד הבסיסי, והטיפולים ברובם, ניתנים תמורת תשלום מופחת.

מה מכסה הפוליסה

  • פוליסות טיפולי שיניים מעניקות כיסוי עבור מגוון טיפולי שיניים המתבצעים בישראל.
  • מקרה הביטוח מוגדר, לרוב, כקבלת טיפול שיניים בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • הפוליסות נבדלות ביניהן בסוגי הטיפולים המכוסים: משמרים, משקמים, פריודנטליים ואורתודנטיים. לעיתים משלבת הפוליסה סוגי טיפולים שונים.
  • קיימות פוליסות קבוצתיות המכסות גם טיפולי שיניים שנעשו בחו"ל, הכוללות לרוב, טיפולים משמרים בלבד.
טיפ
  • בפוליסות לביטוח שיניים, לרוב לא נדרשות תקופת אכשרה ותקופת המתנה, כך שניתן לקבל טיפולי שיניים החל ממועד תחילת תקופת הביטוח.
  • חברות הביטוח אינן עורכות חיתום בפוליסות שיניים, כך שהפוליסה אינה מותנית בבדיקת המצב הרפואי הנתון בעת רכישת הפוליסה.
.

טיפולי שיניים משמרים

  • טיפולים משמרים הם טיפולים שוטפים המסייעים לשמור על בריאות השיניים ולמנוע החמרה במצבן וכוללים בדיקה ראשונית, צילומים שונים, עזרה ראשונה, סתימות, עקירות, טיפולי שורש, ניקוי אבן, הבהרת שיניים ועוד.
  • ברוב המקרים, אין צורך בקבלת אישור מוקדם של חברת הביטוח לצורך טיפולים משמרים.
  • עם זאת, טיפולים משמרים מורכבים, כגון עקירה כירורגית וטיפול שורש, עלולים לחייב התייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח ואת אישורה לתכנית הטיפול.

טיפולי שיניים משקמים

  • טיפולים משקמים הם אלה המסייעים להחלמתה מחדש של השן וכוללים בדיקה והכנת תכנית טיפול, ניתוחי חניכיים, יצירת שיניים תותבות וטיפול בהן, התקנת מבנים ישירים ויצוקים, בניית כתרים ועוד.
  • ברוב המקרים, טיפולים אלה יחייבו התייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח ואת אישורה לתכנית הטיפול.

טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים

  • עם הטיפולים הפריודנטליים נמנים ניתוחי חניכיים, סדים, צילומי CT וצילומים מיוחדים.
  • ברוב המקרים, עבור טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים נדרשת השתתפות עצמית, גם כאשר הטיפול מתבצע במרפאות הנמצאות בהסכם עם חברת הביטוח.

תגמולי ביטוח

  • תגמולי ביטוח בפוליסות שיניים ניתנים לרוב, בדרך של שיפוי.
  • המבוטח רשאי לבחור בכל נותן שירות שירצה, אך החזר ההוצאות לנותן שירות שאינו מצוי בהסדר עם חברת הביטוח יהיה כפוף לתקרת הכיסוי בפוליסה.
  • לעיתים, הפוליסה מגבילה את המבוטח למספר מסוים של טיפולים, אותם הוא זכאי לממש במהלך שנת הביטוח או תקופת הביטוח.
טיפ
  • בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, נדרשות חברות הביטוח להציג בפני המבוטחים רשימה של מרפאות ורופאי שיניים הקשורים בהסדר עם חברת הביטוח. על רשימה זו לפרט את התארים ותחומי המומחיות של הכלולים בה.
  • כדאי לוודא שלרופאים ולמרפאות השיניים רישיון בר-תוקף.

תקופת ביטוח

תקופת הביטוח בפוליסות שיניים - פרט וקבוצתיות, מוגבלת, בדרך כלל, לתקופה של מספר שנים, לרוב 3-6, וניתנת לחידוש למשך תקופה נוספת, בהתאם לתנאי הפוליסה.

חריגים ותנאים מיוחדים

  • ביטול הפוליסה על-ידי המבוטח במהלך תקופת הביטוח, עלול להיות כרוך בתשלום מסוים שמחויב בו המבוטח, אם התקיימו כל התנאים הבאים:
    • המבוטח ביטל את הפוליסה טרם חלפו 3 שנים מיום הצטרפותו לראשונה לפוליסה, או טרם חלפה תקופה המהווה 75% מתקופת הביטוח, לפי המוקדם.
    • תנאי ביטול הפוליסה פורטו בתכנית הביטוח, בטופס הגילוי הנאות ובטופס ההצטרפות.
    • סך תגמולי הביטוח גבוהים מסך תשלומי הפרמיה ששולמו.
  • לפרטים ראו חוזר המפקח על הביטוח מיום 18.6.2012 בנושא ביטוח שיניים.
טיפ
בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה), סייגים להיקף הכיסוי או לחבות המבטח יפורטו בפוליסה סייג לחבות בסמוך לנושא שהם נוגעים לו או יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות שונות או בצבע שונה.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים