הקדמה:

ביטוח טיפולי שיניים מכסה טיפולי שיניים הניתנים בארץ ובחו"ל בהתאם לתנאי הפוליסה
המבוטח רשאי לבחור בכל נותן שירות שירצה, גם אם אינו נמצא בהסדר עם חברת הביטוח
לרוב ביטוח טיפולי שיניים אינו מותנה בהליך חיתום ולא קיימת עבורו תקופת אכשרה

פוליסות לביטוח שיניים מכסות מגוון טיפולי שיניים המבוצעים בישראל, כאשר חלק מהפוליסות מכסות גם טיפולי שיניים המבוצעים בחו"ל.

  • בפוליסות לביטוח שיניים, לרוב לא נדרשות תקופת אכשרה ותקופת המתנה, כך שניתן לקבל כיסוי לטיפולי שיניים החל ממועד תחילת תקופת הביטוח.
  • חברות הביטוח אינן עורכות חיתום בפוליסות שיניים, כך שהפוליסה אינה מותנית בבדיקת המצב הרפואי הנתון בעת רכישת הפוליסה.
  • חלק משירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים) בקופות החולים מציעים גם כן ביטוח טיפולי שיניים, ומומלץ לבדוק את הביטוחים הקיימים כדי להימנע מכפל ביטוחים.

מה מכסה הפוליסה?

  • פוליסות טיפולי שיניים מעניקות כיסוי עבור מגוון טיפולי שיניים המתבצעים בישראל.
  • קיימות פוליסות קבוצתיות המכסות גם טיפולי שיניים שנעשו בחו"ל, ולרוב הן כוללות טיפולים משמרים בלבד.
  • הפוליסות נבדלות ביניהן בסוגי הטיפולים המכוסים: טיפולים משמרים, טיפולים משקמים, טיפולים פריודנטליים וטיפולים אורתודנטיים. לעתים משלבת הפוליסה סוגי טיפולים שונים.
  • על חברת הביטוח להציג למבוטח בטופס גילוי נאות, את כל סלי הטיפולים המוצעים בתכנית הביטוח ולפרט את הטיפולים המכוסים במסגרת כל סל.

טיפולי שיניים משמרים

  • טיפולים משמרים הם טיפולים שוטפים המסייעים לשמור על בריאות השיניים ולמנוע החמרה במצבן, וכוללים, בין היתר: בדיקה ראשונית, צילומים שונים, עזרה ראשונה, סתימות, ניקוי אבן, הבהרת שיניים ועוד.
  • ברוב המקרים, אין צורך בקבלת אישור מוקדם של חברת הביטוח לצורך טיפולים משמרים.
  • עם זאת, טיפולים משמרים מורכבים, כגון עקירה כירורגית וטיפול שורש, עשויים לחייב התייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח ואת אישורה לתכנית הטיפול.
  • לפני כל טיפול מומלץ לבדוק בפוליסה את התנאים הנדרשים עבורו לצורך מימוש הפוליסה.

טיפולי שיניים משקמים

  • טיפולים משקמים הם טיפולים המסייעים להחלמתה של השן וכוללים בדיקה והכנת תכנית טיפול, ניתוחי חניכיים, יצירת שיניים תותבות וטיפול בהן, התקנת מבנים ישירים ויצוקים, בניית כתרים ועוד.
  • ברוב המקרים, טיפולים אלה מחייבים התייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח ואת אישורה לתכנית הטיפול.

טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים

  • עם הטיפולים הפריודנטליים נמנים ניתוחי חניכיים, סדים, צילומי CT וצילומים מיוחדים.
  • ברוב המקרים, עבור טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים נדרשת השתתפות עצמית, גם כאשר הטיפול מתבצע במרפאות הנמצאות בהסכם עם חברת הביטוח.

תגמולי ביטוח

  • תגמולי ביטוח בפוליסות שיניים ניתנים לרוב, בדרך של שיפוי. כלומר, חברת הביטוח מכסה את הוצאות הטיפול, ומשלמת את עלות הטיפול בפועל.
  • המבוטח רשאי לבחור בכל נותן שירות שירצה, אך החזר ההוצאות לנותן שירות שאינו מצוי בהסדר עם חברת הביטוח יהיה כפוף לתקרת הכיסוי בפוליסה.
  • לעיתים, הפוליסה מגבילה את המבוטח למספר מסוים של טיפולים, אותם הוא זכאי לממש במהלך שנת הביטוח או תקופת הביטוח.
  • קיימים מקרים בהם תגמולי הביטוח חברת הביטוח עשויה להיות רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או לא לשלם אותם כלל, לפרטים ראו מקרים בהם ישולמו תגמולי ביטוח מופחתים או לא ישולמו כלל.
טיפ
  • בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, נדרשות חברות הביטוח להציג בפני המבוטחים רשימה של מרפאות ורופאי שיניים הקשורים בהסדר עם חברת הביטוח. החברות נדרשות לפרט ברשימה זו את התארים ותחומי המומחיות של המרפאות והרופאים הכלולים בה.
  • כדאי לוודא שלרופאים ולמרפאות השיניים רישיון בר-תוקף.

תקופת הביטוח

  • תקופת הביטוח בפוליסות שיניים מוגבלת, בדרך כלל, לתקופה של מספר שנים (לרוב 6-3 שנים), והיא ניתנת לחידוש למשך תקופה נוספת, בהתאם לתנאי הפוליסה.

ביטול מוקדם של הפוליסה בידי המבוטח

  • כאמור, תקופת הביטוח של ביטוח טיפולי שיניים היא קצובה, לרוב 3-6.
  • מבוטח שביטל פוליסה במהלך תקופת הביטוח, עשוי להידרש לשלם לחברת הביטוח החזר כספי, בהתקיים כל התנאים הבאים:
    1. המבוטח ביטל את הפוליסה לפני שחלפו 3 שנים מיום הצטרפותו לראשונה לפוליסה, או לפני שחלפה תקופה המהווה 75% מתקופת הביטוח, לפי המוקדם.
    2. תנאי ביטול הפוליסה פורטו בתכנית הביטוח, בטופס הגילוי הנאות ובטופס ההצטרפות.
    3. סך תגמולי הביטוח גבוהים מסך תשלומי הפרמיה ששולמו, כלומר סכום השיפוי שהמבוטח קיבל בפועל מחברת הביטוח, גבוה מסך כל תשלומי הפרמיה ששילם המבוטח עד מועד ביטול הביטוח.
דוגמה
  • אדם רכש ביטוח טיפולי שיניים לתקופה של 5 שנים, אשר כל תנאיה פורטו במסמכי הביטוח שנשלחו אליו.
  • האדם ביקש לבטל את הביטוח כעבור שנתיים וחצי, תקופה המהווה מחצית (50%) מתקופת הביטוח, כלומר פחות מ-75%.
  • סך הפרמיה שהאדם שילם עד אותו מועד עומדת על 6,000 ש"ח, אך במהלך התקופה בה היה מבוטח, הושבו לו במסגרת הביטוח 9,000 ש"ח בגין טיפולי שיניים.
  • בנסיבות אלה, חברת הביטוח רשאית לדרוש מהאדם החזר כספי על ביטול הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
טיפ
בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה), סייגים להיקף הכיסוי או לחבות המבטח יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו או יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות שונות או בצבע שונה.

חשוב לדעת

  • ילדים ונוער עד גיל 18 זכאים לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות, כאשר חלק מהטיפולים ניתנים ללא השתתפות עצמית, ואחרים ניתנים עם תשלום השתתפות עצמית.
  • קופות החולים, באמצעות תכניות שירותי הבריאות הנוספים, משווקות כיסויים לטיפולי שיניים למי שאינם זכאים לכיסוי במסגרת הרובד הבסיסי, והטיפולים, ברובם, ניתנים תמורת תשלום מופחת.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים