הקדמה:

כל אדם בישראל רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה שיזדקק לסיוע וטיפול סיעודי, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד הנקבעת על-פי ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי ולאפשרות לרכוש ביטוח סיעודי בקופת החולים
חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם, בתוך שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח של מבוטח שגילו עד 65
כאשר גיל המבוטח מעל 65 במועד הצטרפותו לביטוח, חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם תוך חצי שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח
ראו מדריך ביטוח סיעודי באתר משרד האוצר

כל אדם בישראל רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה שיזדקק לסיוע וטיפול סיעודי, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד הנקבעת על-פי ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי.

  • התנאים והזכויות של פוליסות הביטוח שונים מחברה לחברה ומעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה.
  • קיימים 3 סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:
    1. פוליסות פרטיות הנרכשות על-ידי אנשים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם.
    2. פוליסות קולקטיביות הנרכשות על-ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף אליהן במסגרת היותו חלק מאותה קבוצה.
    3. ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.

הכיסוי בביטוח סיעוד פרטי

  • מבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:
    1. מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום.
    2. מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים) או להתנייד. פעולות הידועות כמבחן ADL.
    • קיימות פוליסות מקלות ומטיבות עם המבוטח, המאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר הוא אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות שפורטו לעיל, ובלבד שאחת מהן הינה אי-שליטה על סוגרים.
שימו לב
בחינת הזכאות במקרה זה נעשית מטעם חברת הביטוח בלבד, כך שייתכן מצב בו אדם יוכר כזכאי לתגמולים מטעם גוף מסוים, למשל ביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו.​

כיסוי לאחר ביטול הפוליסה

  • אדם שהפסיק להיות מבוטח בביטוח סיעודי, עשוי להיות זכאי לכיסוי ביטוחי גם לאחר שביטל את הפוליסה, כך שיהיה זכאי לתגמולים מופחתים גם אם הפך לסיעודי לאחר מועד ביטול הפוליסה.
  • הכיסוי יהיה למשך כל חיי המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה, ובהתאם לסכום שנצבר עבורו עד מועד ביטול הפוליסה.

תגמולי ביטוח

  • תגמולי הביטוח בפוליסות סיעוד ניתנים כגמלה חודשית באחת מהדרכים הבאות:
    • פיצוי, כלומר סכום כסף הניתן ישירות למבוטח.
    • שיפוי, כלומר סכום כסף המושב למבוטח כנגד תשלום שהוא ביצע לנותן שירות, או לעתים משולם ישירות לנותן השירות.
    • מתן שירות, כלומר טיפול הניתן ישירות למבוטח על ידי נותן שירות מטעם חברת הביטוח.
  • מבוטח זכאי לגמלת סיעוד, החל מהמועד בו הוגדר כסיעודי על-פי תנאי הפוליסה ובתום תקופת המתנה. זאת למשך תקופת תשלום תגמולי הביטוח, וכל עוד המבוטח עונה על הגדרת מקרה הביטוח. תקופת תשלום תגמולי ביטוח היא תקופת הזמן בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח גמלת סיעוד חודשית, בהתאם לבחירה של המבוטח בעת רכישת הפוליסה. כלומר, מי שעונה להגדרת מקרה ביטוח, זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים שנקבעו בפוליסה.
  • המבוטח יכול לבחור את משך תקופת תגמולי הביטוח בהתאם לרצונו, צרכיו ויכולותיו הכלכליות. כך למשל, קיימות פוליסות שבהן תקופת תשלום תגמולי הביטוח היא לזמן מוגבל, בדרך כלל למשך 36, 60 או 96 חודשים, בעוד שפוליסות אחרות מעניקות תגמול למשך כל חייו של המבוטח, וכל עוד הוא עונה על הגדרת מקרה הביטוח.
  • במהלך תשלום תגמולי הביטוח, המבוטח אינו נדרש לשלם פרמיה עבור הביטוח.
  • יצוין כי חברת ביטוח רשאית לבדוק מעת לעת האם המבוטח עדיין עונה להגדרת מקרה הביטוח, וזאת גם לאחר שהמבוטח החל לקבל את תגמולי הביטוח.

תקופת המתנה

  • תקופת ההמתנה היא התקופה שבין המועד בו המבוטח הפך לסיעודי, ועד המועד בו הוא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח על-פי תנאי הפוליסה.
  • המבוטח יכול לבחור את תקופת ההמתנה הרצויה לו, בהתאם לצרכיו ויכולותו הכלכלית.
  • תקופת המתנה קצרות בפוליסות סיעוד, נמשכות בין חודש לשלושה חודשים, אך קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית - 36 חודשים, 60 חודשים וכדומה
טיפ
פוליסות עם תקופת המתנה ארוכה עשויות להיות מועילות כ"פוליסות משלימות" למקרה בו האדם הופך סיעודי. כך, האדם יכול לרכוש למשל ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים, אשר מספק כיסוי ביטוחי למשך 5 שנים (עם תקופת המתנה קצרה יחסית של 60 ימים), ובנוסף לרכוש ביטוח סיעודי פרטי עם תקופת המתנה ארוכה, לתקופה שלאחר תום הכיסוי הביטוח של קופת החולים.

אי תשלום תגמולי ביטוח בשל מצב רפואי קודם

  • בזמן ההצטרפות לפוליסה, גובות חברות הביטוח תצהירי בריאות מהמצטרפים.
  • לעתים, רק כאשר המבוטח נזקק לביטוח סיעודי, בודקת חברת הביטוח את התצהיר שלו, ואז טוענת כי בשל מצבו הרפואי הקודם, כמוצהר בתצהיר הבריאות, היא אינה חייבת בתשלום תגמולי הביטוח או חייבת בתשלום מופחת בלבד.
  • על מנת למנוע מצבים אלה, חוקקו תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), הקובעות כי חברות הביטוח יכולות להימנע מתשלום תגמולי הביטוח או לשלמם באופן חלקי רק אם הדבר נעשה בתוך שנה מיום ההצטרפות לביטוח של מבוטח מתחת לגיל 65, ותוך חצי שנה אצל מבוטח מעל גיל 65.
  • התקנות תקפות לגבי הפוליסות שחודשו או נחתמו החל מחודש מרץ 2004, ומטרתן לעודד את חברות הביטוח לברר את מצבו הרפואי של המבוטח מיד עם הצטרפו ולא לאחר שנים רבות, כאשר מתעוררת בעיה.

ההבדלים העיקריים בין ביטוח סיעודי בקופת החולים לבין ביטוח סיעודי פרטי

נושא ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים ביטוח סיעודי פרטי המשך טיפול
תנאי הפוליסה
  • בהתאם לתנאים שבין קופת החולים לבין חברת הביטוח.
  • למבוטח כמעט אין יכולת להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים.
  • בהתאם לתנאי הפוליסה שהוסכמו שבין חברת הביטוח למבוטח.
  • למבוטח יש אפשרות להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים וליכולותיו הכלכליות.
תקופת הביטוח תקופת הביטוח מוגבלת ולאחריה תנאי הפוליסה עלולים להשתנות. תקופת הביטוח נקבעת בהתאם להסכם בין חברת הביטוח לבין המבוטח, ותנאי הפוליסה קבועים למשך כל תקופת הביטוח.
פרמיה נמוכה משמעותית מהפרמיה המשולמת בביטוח סיעודי פרטי, אך עולה בהתאם לגילו של המבוטח, לפי קבוצות גיל. במרבית הפוליסות, הפרמיה קבועה למשך כל חיי המבוטח ונקבעת בהתאם לגיל בו הצטרף המבוטח לביטוח.
משך תקופת הכיסוי ותשלום הגמלה
  • הכיסוי ניתן למשך 5 שנים בלבד, ולא למשך כל חייו של האדם.
  • הגמלה המשולמת עלולה שלא להספיק לצרכיו של המבוטח.
המבוטח יכול לקבוע את סכום הפיצוי ומשך תקופת הכיסוי, בהתאם ליכולותיו, העדפותיו וצרכיו.
תקופת המתנה תקופת המתנה עומדת על 60 ימים, כלומר המבוטח יקבל את כספי הגמלה רק לאחר 60 ימים מהמועד בו הפך לסיעודי.
  • תקופת ההמתנה משתנות בין הפוליסות, ועשויה לנוע בין חודש אחד לבין כמה שנים, בהתאם להעדפותיו ויכולותיו הכלכליות של המבוטח.
  • יש לציין כי מסיבה זו, יש הבוחרים לרכוש ביטוח סיעודי בקופות החולים כ"רובד ראשון" למקרה סיעוד, ובנוסף לכך רוכשים ביטוח סיעודי פרטי בעל תקופת המתנה ארוכה, עבור התקופה שלאחר תום הכיסוי הביטוחי של קופות החולים.
צבירות זכויות לא קיימת צבירת זכויות, כלומר אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה, הוא לא יהיה זכאי לכל תשלום גמלה במקרה שהופך להיות סיעודי. לרוב קיימת צבירת זכויות, כך שגם אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה, הוא עשוי להיות זכאי לתשלום גמלה כלשהי למשך כל חייו, במקרה שהופך להיות סיעודי, בהתאם לוותק ולזכויות שצבר.
מקרים שאינם מכוסים מקרי סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה לא יזכו את המבוטחים בגמלה כספית. לא קיימים חריגים לכיסוי באופן גורף, אך יש לבחון את הדבר בפוליסה הספציפית.
שינויים בתנאי הפוליסה
  • לאחר תום תקופת הביטוח, תנאי הפוליסה עשויים להשתנות.
  • כמו כן, הפרמיה עולה בהתאם לגילו של המבוטח, גם במהלך תקופת הביטוח.
תנאי הפוליסה קבועים למשך כל תקופת הביטוח, ולאחריה תנאי הפוליסה עשויים להשתנות.

חשוב לדעת

  • בחינת הזכאות נעשית על ידי חברת הביטוח, כך שייתכנו מקרים בהם המבוטח מוכר כסיעודי על ידי גוף אחר (למשל ביטוח לאומי) אך לא יוכר כסיעודי בחברת הביטוח.
  • חברת הביטוח רשאית לבדוק מעת לעת אם המבוטח עודנו עומד בקריטריונים לסיעוד, וככל שנמצא שאינו עומד בהם עוד, היא רשאית להפסיק לשלם את תגמולי הביטוח.
  • במקרים שבהם חברת הביטוח מסרבת לממן טיפול סיעודי, ניתן לערער באמצעות פנייה לחברת הביטוח, ולאחר מכן בפנייה לבית המשפט.
  • אדם שהפך סיעודי יכול לתבוע את חברת הביטוח עד 3 שנים מהמועד בו הפך לסיעודי.
  • מומלץ לבדוק את האפשרות לרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.

פסקי דין

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים