שורה 5: שורה 5:
 
יחד עם זאת, פעמים רבות יש צורך במענה וסיוע בנוסף או בנפרד מהגמלה, עבור מי שמתקשה בביצוע פעולות יומיומיות וזקוק לעזרה וטיפול סיעודי. לשם כך, באפשרות כל אדם בישראל לרכוש לעצמו '''ביטוח סיעודי פרטי''' בשוק הפרטי.  
 
יחד עם זאת, פעמים רבות יש צורך במענה וסיוע בנוסף או בנפרד מהגמלה, עבור מי שמתקשה בביצוע פעולות יומיומיות וזקוק לעזרה וטיפול סיעודי. לשם כך, באפשרות כל אדם בישראל לרכוש לעצמו '''ביטוח סיעודי פרטי''' בשוק הפרטי.  
  
<!--
+
התנאים והזכויות של פוליסות הביטוח שונים מחברה לחברה ומעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה.
בנוסף לזכויות המעוגנות בפרק ביטוח הסיעוד בחוק הביטוח הלאומי, אדם חופשי להתקשר בחוזה ביטוח עם חברת ביטוח פרטי לרכישת ביטוח סיעודי פרטי.
+
 
בדומה לפוליסות ביטוח פרטיות אחרות, התנאים והזכויות הינם שונים מחברה לחברה, ומעוגנים במסגרת פוליסת הביטוח – אשר בעיקרון מהווה הסכם וחוזה המחייב את שני הצדדים.
+
קיימים שלושה סוגים עקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:  
נכון להיום ישנן ישנם שלוש סוגים עקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:  
+
# פוליסות פרטיות אינדבידואליות, הנרכשות על ידי אנשים בודדים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם.  
האחד – פוליסות פרטיות אינדבידואליות, הנרכשות על ידי אנשים בודדים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם.  
+
# פוליסות קבוצתיות (קולקטיביות), הנרכשות על ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף להן במסגרת היותו חבר באותה קבוצה (לדוגמא, עובד במפעל שועד העובדים התקשר באופן קולקטיבי עם חברת ביטוח מסויימת).  
השני – פוליסות קבוצתיות (קולקטיביות), הנרכשות על ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף להן במסגרת היותו חבר באותה קבוצה (לדוגמא, עובד במפעל שועד העובדים התקשר באופן קולקטיבי עם חברת ביטוח מסויימת).  
+
# פוליסות הביטוח המוצעות במסגרת שירותי הביטוח הנוספים מטעם קופות החולים הפועלות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. התנאים בכל אחת מההתקשרויות הוא שונה, ויש לבדוק בפוליסה את התנאים הספציפיים.  
השלישי – פוליסות הביטוח המוצעות במסגרת שירותי הביטוח הנוספים מטעם קופות החולים הפועלות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. התנאים בכל אחת מההתקשרויות הוא שונה, ויש לבדוק בפוליסה את התנאים הספציפיים.  
 
  
 
מושגים בסיסיים בביטוח סיעודי פרטי:  
 
מושגים בסיסיים בביטוח סיעודי פרטי:  
שורה 33: שורה 32:
 
כוונת התקנות היא לעודד חברות ביטוח לבדוק את מצבו הרפואי  של המצטרף לביטוח מיד עם הצטרפותו ולא לחכות שנים רבות ובכך להשאיר את המבוטח בחוסר ודאות וללא כיסוי ביטוחי.  
 
כוונת התקנות היא לעודד חברות ביטוח לבדוק את מצבו הרפואי  של המצטרף לביטוח מיד עם הצטרפותו ולא לחכות שנים רבות ובכך להשאיר את המבוטח בחוסר ודאות וללא כיסוי ביטוחי.  
 
  למידע מפורט אודות פוליסות ביטוח סיעודי – ראו המדריך לקונה ביטוח סיעודי שהוצא ע"י משרד האוצר.
 
  למידע מפורט אודות פוליסות ביטוח סיעודי – ראו המדריך לקונה ביטוח סיעודי שהוצא ע"י משרד האוצר.
-->
+
 
 +
 
 
{{מושג/סיום הקדמה}} <!-- תבנית זו דואגת לכך שהכותרת הבאה בתור תתחיל רק מתחת לתוכן העניינים-->
 
{{מושג/סיום הקדמה}} <!-- תבנית זו דואגת לכך שהכותרת הבאה בתור תתחיל רק מתחת לתוכן העניינים-->
  

גרסה מ־23:09, 4 במרץ 2011

תבנית:מושג/תחילת טור ימני

הזכות לסיעוד מעוגנת במסגרת פרק ביטוח סיעוד שבתוך חוק הביטוח הלאומי, הקובע את תנאי הזכאות לגמלת סיעוד.

יחד עם זאת, פעמים רבות יש צורך במענה וסיוע בנוסף או בנפרד מהגמלה, עבור מי שמתקשה בביצוע פעולות יומיומיות וזקוק לעזרה וטיפול סיעודי. לשם כך, באפשרות כל אדם בישראל לרכוש לעצמו ביטוח סיעודי פרטי בשוק הפרטי.

התנאים והזכויות של פוליסות הביטוח שונים מחברה לחברה ומעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה.

קיימים שלושה סוגים עקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:

  1. פוליסות פרטיות אינדבידואליות, הנרכשות על ידי אנשים בודדים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם.
  2. פוליסות קבוצתיות (קולקטיביות), הנרכשות על ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף להן במסגרת היותו חבר באותה קבוצה (לדוגמא, עובד במפעל שועד העובדים התקשר באופן קולקטיבי עם חברת ביטוח מסויימת).
  3. פוליסות הביטוח המוצעות במסגרת שירותי הביטוח הנוספים מטעם קופות החולים הפועלות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. התנאים בכל אחת מההתקשרויות הוא שונה, ויש לבדוק בפוליסה את התנאים הספציפיים.

מושגים בסיסיים בביטוח סיעודי פרטי: באופן קונקרטי, ניתן לבחון את הנושאים הבאים, על מנת להבין את תוכן הזכויות. יודגש – כל חברת ביטוח, וכל פוליסה קובעת תנאים שונים ביחס לכל אחד מהמושגים המפורטים להלן, ולכן חייבים לבדוק את הסכם הביטוח לפני שחותמים עליו בכדי להבין ולדעת מראש את התנאים (ובכדי שניתן יהיה להשוות בין ההצעות השונות): א. הצהרת בריאות – טופס אותו ממלא המבקש להצטרף לביטוח סיעודי פרטי המפרט את מצבו הרפואי הקיים. חשוב מאוד למלא טופס זה בדייקנות ותוך פירוט מלא וכולל של כל הבעיות הרפואיות שנתגלו בעבר. במידה ולא ממלאים טופס זה בדייקנות ובשלמות, חברת הביטוח יכולה להתנער מחבותה לשלם את הזכויות למבוטח לכשיהפך לסיעודי. ב. הפרמיה – הפרמיה היא הסכום החודשי שאותו משלם המבוטח לחברת הביטוח. סכום זה משתנה מביטוח לביטוח, ובדרך כלל מתעדכן לאורך תקופת הביטוח (לדוגמא, יכול להיות צמוד למדד המחירים לצרכן). ג. הפוליסה – היא החוזה המעגן את תנאים ההתקשרות בין המבוטח ובין המבטח. לכל חברת ביטוח פוליסה שונה, ולעיתים חברה ביטוח מציעה סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעוד. ד. תקופת הביטוח – היא התקופה שבמהלכה ניתן לתבוע את חברת הביטוח לקבל הזכויות על פי הפוליסה. ה. תקופת אכשרה – היא תקופה של מספר חודשים ראשונים, אשר במהלכם המבוטח משלם פרמיה אך עדיין אינו זכאי לזכויות על פי הפוליסה. רק לאחר תום תקופת האכשרה ניתן לתבוע את חברת הביטוח לקבלת הזכויות. ו. תקופת המתנה – היא תקופה שאף שהאדם הפך להיות סיעודי וזכאי לקבל את הזכויות לפי הפוליסה – הוא עדיין אינו מקבל אותם. רק לאחר תום תקופת ההמתנה זכאי המבוטח להתחיל לקבל את התשלומים להם הוא זכאי. ז. חריגים – אותם מקרים בהם חברת הביטוח פטורה מלשלם את התשלומים (לדוגמא, במידה והאדם מצטרף לביטוח בשעה שהוא כבר סובל ממחלה מסויימת, ובפוליסה נאמר במפורש כי במידה וייהפך להיות סיעודי עקב מחלה זו – לא יהיה זכאי לתשלומים על פי הפוליסה). החריגים חייבים להיות מפורטים בצורה ברורה ובולטת בפוליסת הביטוח. ח. הסיכון/המקרה הביטוחי – המקרה והתנאים שצריכים להתקיים על מנת שאדם יהיה זכאי לקבל את הזכויות והתשלומים מכוח הפוליסה. בביטוחים הסיעודיים, מקרה הביטוח הוא הפיכת האדם לסיעודי. ההגדרות בתחום זה עשויות להשתנות מפוליסה לפוליסה, ולעיתים תכופות חברות הביטוח מתנות את אישור המצב הסיעודי בבדיקה של רופא מטעמן. ט. הכיסוי הביטוחי – מה בעצם המבוטח זכאי: הזכויות אותם מקבלים במקרה שמתרחש המקרה הביטוחי. בביטוחים הסיעודיים הפרטיים ייתכנו אפשרויות מגוונות, החל משיפוי ההוצאות בגין האשפוז הסיעודי (בכפוף להמצאת הקבלות) דרך תשלום פיצוי כספי קבוע (ללא קשר הכרחי לגובה ההוצאות בפועל) וכלה באספקת השירות האישפוזי בפועל ותשלום ישיר בעבור אספקת השירות. תקופת הכיסוי הביטוח משתנה מפוליסה ולפוליסה ובדרך כלל מוגבלת בין שלוש לחמש שנים. גובה התשלום גם הוא משתנה מפוליסה לפוליסה ותלוי בפרמיה החודשית ששולמה על ידי המבוטח.

אי תשלום תגמולי ביטוח בשל מצב רפואי קודם

בפוליסות רבות חברת הביטוח מוסיפה סעיף המאפשר לה לא לשלם את דמי הביטוח או לשלם תשלום מופחת  היות ולמבוטח היה מצב רפואי קודם בזמן הצטרפותו לביטוח שגרם למצב הסיעודי בסופו של דבר. 

בפועל חברות הביטוח מבטחות אנשים וגובות מהם תצהירי בריאות בזמן ההצטרפות. חלק מחברות הביטוח לא היו בודקות את המוצהר בתיקיו הרפואיים של המבוטח, רק כעבור שנים בהן גבו פרמיות ולאחר שהמבוטח נזקק לביטוח הסיעודי חברות הביטוח היו טוענות שבשל מצב רפואי קודם להצטרפות לפוליסה הן לא חייבות בתשלום. כדי למנוע מצב מסוג זה בחודש מרץ 2004 נכנסו לתוקפן תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004 .

על פי התקנות פוליסות ביטוח שחודשו או נחתמו החל ממרץ 2004 יוגבל הסעיף בנוגע למצב רפואי קודם. 

חברות הביטוח יוכלו לטעון לאי תשלום / הפחתה של תגמולי ביטוח רק אם יעשו זאת כשנה מיום הצטרפות המבוטח לביטוח, ואם המבוטח הוא בן למעלה מ-65 תוך חצי שנה בלבד. כוונת התקנות היא לעודד חברות ביטוח לבדוק את מצבו הרפואי של המצטרף לביטוח מיד עם הצטרפותו ולא לחכות שנים רבות ובכך להשאיר את המבוטח בחוסר ודאות וללא כיסוי ביטוחי.

למידע מפורט אודות פוליסות ביטוח סיעודי – ראו המדריך לקונה ביטוח סיעודי שהוצא ע"י משרד האוצר.


תבנית:מושג/סיום הקדמה

תקדימים משפטיים

  • בג"צ: יש להקים ועדות ערר על החלטות לדחיית תביעות לגמלת סיעוד

חוקים ותקנות

הרחבות ופרסומים

מקורות

תגיות

תבנית:מושג/סיום טור ימני תבנית:מושג/תחילת טור שמאלי תבנית:סטטוס תבנית:מושג/ראו גם

תבנית:מושג/סיום טור שמאלי