מ (הוספת תבנית להצגת מוקדי שירות (מי יעזור לי))
מ (הוספת רשימת מוקדי שירות ספציפית לדף)
שורה 122: שורה 122:
 
{{הטמעת כותרת|גמלת סיעוד#פסקי דין}}
 
{{הטמעת כותרת|גמלת סיעוד#פסקי דין}}
  
{{הצגת מוקדי שירות|רשימה=}}
+
{{הצגת מוקדי שירות|רשימה=זיקנה וקצבאות הביטוח הלאומי}}
  
 
== ארגוני סיוע ==<!-- יש הפניה משלבי ההליך -->
 
== ארגוני סיוע ==<!-- יש הפניה משלבי ההליך -->

גרסה מ־15:47, 11 בפברואר 2019

הקדמה:

מבוטחים שהגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בקהילה וזקוקים לעזרה בפעולות היום-יום או להשגחה בבית, יכולים להגיש תביעה לגמלת סיעוד
החל ממאי 2017 ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד עבור מי שמתעתד לעבור ניתוח, או למי שמאושפז בבית חולים - במהלך תקופת האשפוז (ראו פרטים בהמשך)
ישנה אפשרות לקבלה מיידית של שירותי "טרום סיעוד", עד שהטיפול בתביעה יסתיים
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

טפסים

מי שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים לעזרה בפעולות היום-יום או להשגחה בבית (או מי שמייצגים אותם), יכולים להגיש תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.

טיפ
ניתן לקבל סיוע מגופים שונים בהליך הגשת התביעה לגמלת סיעוד (ראו סעיף ארגוני סיוע בהמשך).
  • כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. השלבים שלאחר הגשת התביעה מפורטים בטבלה בהמשך.
חישוב הניקוד
על-ידי פקיד התביעות
אישור גמלה זמנית או
גמלה קבועה באחת מרמות גמלת הסיעוד
או
דחיית התביעה
אם הוחמר מצבו של מקבל גמלה ברמות 1-5 (או ברמות א' ו- ב' לפי החוק הישן)
ניתן לבקש בדיקה מחדש


אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

  • מבוטחים שהגיעו לגיל פרישה ועונים על תנאי הזכאות הבסיסיים.
  • את התביעה יכול להגיש המבוטח, או אדם אחר המייצג אותו (בן משפחה, אפוטרופוס, עובד סוציאלי או אחות).
  • קשישים בני 90 ומעלה המעוניינים שתפקודם ייבדק על-ידי רופא גריאטר במקום על-ידי מעריך שיגיע לביתם, יפנו לרופא לפני הגשת התביעה - לפרטים נוספים.

שלבי ההליך

  • יש למלא ולהגיש טופס תביעה לגמלת סיעוד. ניתן להיעזר בשירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי לצורך הסבר וסיוע במילוי הטופס.
  • ניתן להגיש את טופס התביעה בדרכים הבאות:
  • המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:
    • תדפיס מידע רפואי מקופת החולים (תמצית התיק הרפואי, אבחנות ותרופות) חתום על ידי רופא/אחות, או (בהתאם לחוזר זה), תדפיס שהופק על-ידי התובע מתיקו האישי באתר קופת החולים.
    • סיכום אשפוז - למי שאושפז במהלך 3 החודשים שלפני הגשת התביעה.
    • אישורים (בהתאם למפורט בטופס התביעה) לגבי כל ההכנסות של המבוטח ובן/בת הזוג עבור 3 חודשים רצופים מתוך 4 החודשים שקדמו לחודש שבו מוגשת התביעה, לא כולל קצבאות של הביטוח הלאומי או כל קצבה/רנטה המשולמת בשל רדיפות הנאצים.
    • כתב ויתור סודיות רפואית - יש להדפיס, לחתום ולצרף לתביעה המקוונת טופס כתב ויתור סודיות רפואית, או לחתום על כתב הוויתור המופיע בסוף הטופס המודפס.
    • למי שסובל מירידה קוגניטיבית, רצוי לצרף אבחון מגריאטר או מפסיכוגריאטר.
    • בני 90 ומעלה שבחרו להיבדק על-ידי רופא גריאטר במקום מעריך, יצרפו אישור שמילא הרופא עם חותמת המוסד הרפואי הציבורי שנערכה בו הבדיקה, על גבי טופס הערכה תפקודית לתביעה המקוונת, או נספח ב' בטופס התביעה המודפס.
    • ישנה אפשרות (לא חובה) להוסיף מידע שתמלא אחות קופת החולים או העובדת הסוציאלית המטפלת בתובע במחלקת הרווחה, על-גבי טופס מידע לצורך החלטה בעניין זכאות לגמלת סיעוד לתביעה המקוונת, או נספח א' בטופס התביעה המודפס.
    • אם התובע מתגורר במוסד או בית אבות, יש לצרף אישור שמילאה הנהלת המקום על-גבי טופס אישור מגורים במוסד או בבית אבות לתביעה המקוונת, או בסעיף 9 בטופס התביעה.
  • ניתן לקבל סיוע מגופים שונים בהליך הגשת התביעה (ראו סעיף ארגוני סיוע בהמשך).

הגשת תביעה לפני ניתוח או בזמן אשפוז

  • החל מה-21.05.2017 ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד עבור מי שמתעתד לעבור ניתוח, או למי שמאושפז בבית חולים - במהלך תקופת האשפוז.

הגשת תביעה לפני ניתוח

  • מי שמועמד לאשפוז לצורך ניתוח מתוכנן, יכול להגיש את התביעה במהלך החודש שלפני הניתוח.
  • הזכאות, כולל מבחן ההכנסות, תיבחן ללא צורך להמתין לשחרור התובע מהאשפוז.
  • התובע יתבקש להעביר למוסד לביטוח לאומי את סיכום הביניים או סיכום השחרור מייד כאשר יתקבלו (במקרה כזה אין חובה להציג תדפיס רפואי כמו בתביעה רגילה).
  • אם יהיה ניתן לקבוע לגבי הזכאות לגמלה על סמך המסמכים הרפואיים, הזכאות תיקבע במסלול מהיר ללא בדיקת תלות.
  • תחילת הזכאות (למי שאושרה זכאותו לגמלה):
    • זכאות רגילה תתחיל ביום השמיני שלאחר הגשת התביעה או ביום האשפוז, לפי המאוחר מבין שניהם.
    • זכאות קצרת מועד תתחיל ביום האשפוז.
דוגמה
  • למי שמגיש את התביעה 10 ימים לפני האשפוז, זכאות רגילה תיקבע ביום האשפוז.
  • למי שמגיש את התביעה 5 ימים לפני האשפוז, זכאות רגילה תיקבע ביום השמיני שלאחר הגשת התביעה (3 ימים אחרי האשפוז).
  • בשני המקרים (הגשת תביעה 10 ימים או 5 ימים לפני האשפוז), זכאות קצרת מועד תיקבע ביום האשפוז.
  • אם לא ניתן לקבוע זכאות במסלול המהיר, יישלח מעריך תלות מוקדם ככל האפשר לביתו של התובע לאחר שישוחרר מהאשפוז.
  • במקרה שהתביעה מוגשת מעל לחודש לפני מועד הניתוח:
    • אם התובע מעוניין בכך, תיערך לו בדיקת תלות לפני הניתוח.
    • אם התובע מעוניין שזכאותו תיבחן לאחר הניתוח, הטיפול בתביעה יחל בחודש שלפני מועד הניתוח.
  • במקרה שעברו 90 ימים מתחילת האשפוז ולא ידוע עדיין מהו מועד השחרור, התביעה תידחה.

הגשת תביעה במהלך אשפוז

  • מי שמאושפז בבית חולים יכול להגיש את התביעה במהלך תקופת האשפוז.
  • התובע יתבקש להעביר למוסד לביטוח לאומי את סיכום הביניים או סיכום השחרור כאשר יתקבלו.
  • אם יהיה ניתן לקבוע לגבי הזכאות לגמלה על סמך המסמכים הרפואיים, הזכאות תיקבע במסלול מהיר ללא בדיקת תלות.
  • תחילת הזכאות (למי שאושרה זכאותו לגמלה):
    • זכאות רגילה תתחיל ביום השמיני שלאחר מועד הגשת התביעה.
    • זכאות קצרת מועד תתחיל ביום הגשת התביעה.
  • למי שיישאר מאושפז למעלה מ-30 ימים, התביעה תטופל בהתאם לכללים שנקבעו לגבי זכאים לגמלה המאושפזים בבית חולים.
  • אם לא ניתן לקבוע זכאות במסלול המהיר, יישלח מעריך תלות מוקדם ככל האפשר לביתו של התובע לאחר שישוחרר מהאשפוז (תיתכן דחיית הביקור בבית ל-3 ימים לאחר השחרור מהאשפוז).

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
אם נמצא כי התובע עומד בתנאי הזכאות הבסיסיים ותיתכן זכאות לגמלה (מלאה או בשיעור של 50%, בהתאם לגובה הכנסותיו), יגיע לביתו מעריך כדי לערוך לו בדיקת תלות. בדיקת תפקוד לצורך קביעת זכאות לגמלת סיעוד (מבחן תלות ADL)
פקיד התביעות יערוך סיכום ויקבע אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד. חישוב ניקוד עבור זכאות לגמלת סיעוד למי שנמצא זכאי לגמלה, ייקבע אם הזכאות זמנית או קבועה ומה שיעור הגמלה - רמה 1, רמה 2, רמה 3, רמה 4, רמה 5 או רמה 6.
קבלת הודעה ותחילת הזכאות החלטת המוסד לביטוח לאומי תישלח בדואר לאחר ביקורו של המעריך בביתו של התובע. הזכאות לגמלת סיעוד מתחילה בתום 7 ימים מהיום שהוגשה התביעה לגמלה.
אם אושרה זכאות לגמלת סיעוד, עו"ס או אחות קופת חולים יבקרו בבית כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד הנחוצים למבוטח, וועדה מקומית תקבע בהתאם אלו שירותים יינתנו. ועדה מקומית מקצועית לקביעת שירותי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה המקומית המקצועית.
אם אינכם שבעי רצון מההחלטה שניתנה בעקבות בדיקת התלות (במקרה של דחייה או אישור זכאות ברמה נמוכה מדי), ניתן לערער לוועדת עררים. ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטתה של ועדת העררים לבית הדין האזורי לעבודה.
אם מעוניינים לערער על החלטה שניתנה בנושאים שאינם קשורים לבדיקת התלות (כגון מבחן ההכנסות), ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד
אם חלה החמרה במצבו התפקודי של זכאי לגמלת סיעוד ברמה הנמוכה מגמלת סיעוד רמה 6, ניתן להגיש בקשה להגדלת הזכאות. בדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב החמרה הזכאות תחל ב-1 בחודש שלאחר תאריך הגשת הבקשה לבדיקה מחדש (או ב-1 בחודש שלאחר מועד האשפוז, לפי המאוחר מביניהם - למי שמגיש תביעה לבדיקה מחדש לקראת או בזמן אשפוז).

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

גורם ממשלתי אתר אינטרנט זכויות ותחומי אחריות
מוקד 6050* - המוסד לביטוח לאומי זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי זכאות לקצבאות שונות בהתאם לגיל, המצב הכלכלי ויכולת התפקוד
מוקד 9696* - המוקד הטלפוני של שירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי סיוע מטעם שירותי יעוץ לקשיש ומוקד טלפוני חינם לקשישים ולבני משפחותיהם
מוקד 8840* לפניות הציבור אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד 8840* לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי מהווה כתובת מרכזית לטיפול בפניות של אזרחים ותיקים, למתן מידע אודות כלל הזכויות, השירותים וההטבות המגיעים לציבור האזרחים הוותיקים ולסיוע במיצוי הזכויות.
יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד זכויות בריאותיות לאזרחים ותיקים, לסיוע לאזרחים ותיקים ובני משפחותיהם בבירור זכויות המאושפז, במהלך תקופת האשפוז בבית החולים
משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים

שי"ל - שירות ייעוץ לאזרח - מוקד טלפוני: 118

אזרחים ותיקים באתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים מימון מגורים במסגרת מוסדית לקשישים עצמאיים ותשושים ומתן שירותים שונים
משרד הבריאות

קול הבריאות - מוקד השירות הטלפוני של משרד הבריאות 5400*

הגיל המבוגר באתר משרד הבריאות ביטוח בריאות וסיוע לסובלים מבעיות רפואיות שונות על רקע גיל
משרד הבינוי והשיכון - מוקד טלפוני בנושא דיור 5442* אתר משרד הבינוי והשיכון סיוע בדיור ומתן פתרונות דיור לקשישים


חקיקה ונהלים