(חריגים ותנאים מיוחדים)
שורה 53: שורה 53:
 
* תקופת הביטוח בפוליסות שיניים מוגבלת, בדרך כלל, לתקופה של מספר שנים (לרוב 6-3 שנים), והיא ניתנת לחידוש למשך תקופה נוספת, בהתאם לתנאי הפוליסה.
 
* תקופת הביטוח בפוליסות שיניים מוגבלת, בדרך כלל, לתקופה של מספר שנים (לרוב 6-3 שנים), והיא ניתנת לחידוש למשך תקופה נוספת, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  
==חריגים ותנאים מיוחדים==
+
==ביטול מוקדם של הפוליסה בידי המבוטח==
{{הערת עריכה|הערה=מציע שהוכתרת תהיה ספציפית "ביטול מוקדם של הפוליסה בידי המבוטח" או משהו בסגנון, כי המילה "חריגים" לא אומרת כלום ולא מזמינה לקרוא. יתרה מכך, המידע ע חיוב כספי במקרה של ביטול מוקדם הוא מספיק חשוב שישימו לב אליו ולכן הוא לא יכול להיכנס ל"חריגים" אלא כותרת בפני עצמה. את הטיפ שהכנסת בסוף אפשר להעביר ל"חשוב לדעת"|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 10:43, 22 במאי 2019 (IDT)}}
+
* כאמור, תקופת הביטוח של ביטוח טיפולי שיניים היא קצובה, לרוב 3-6.
 
+
* מבוטח שביטל פוליסה במהלך תקופת הביטוח, עשוי להידרש לשלם לחברת הביטוח החזר כספי, בהתקיים כל התנאים הבאים:
* מבוטח שביטל פוליסה במהלך תקופת הביטוח, עשוי להידרש לשלם לחברת הביטוח החזר כספי.
 
{{הערת עריכה|הערה=לא ברור מה זה תקופת הביטוח? כדאי לכתוב במפורש "אם ביטל את הביטוח לפני שחלפו...."|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 10:43, 22 במאי 2019 (IDT)}}
 
* חברת הביטוח רשאית לדרוש מהמבוטח החזר כספי אם התקיימו כל התנאים הבאים:  
 
 
*# המבוטח ביטל את הפוליסה לפני שחלפו 3 שנים מיום הצטרפותו לראשונה לפוליסה, או לפני שחלפה תקופה המהווה 75% מתקופת הביטוח, לפי המוקדם.
 
*# המבוטח ביטל את הפוליסה לפני שחלפו 3 שנים מיום הצטרפותו לראשונה לפוליסה, או לפני שחלפה תקופה המהווה 75% מתקופת הביטוח, לפי המוקדם.
{{הערת עריכה|הערה=לא מבין מה זה 75% מתקופת הביטוח|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 10:43, 22 במאי 2019 (IDT)}}
 
 
*# תנאי ביטול הפוליסה פורטו בתכנית הביטוח, בטופס הגילוי הנאות ובטופס ההצטרפות.
 
*# תנאי ביטול הפוליסה פורטו בתכנית הביטוח, בטופס הגילוי הנאות ובטופס ההצטרפות.
*# סך תגמולי הביטוח גבוהים מסך תשלומי הפרמיה ששולמו, כלומר סכום השיפוי המוגדר בפוליסה גבוה מסכום כל תשלומי הפרמיה ששילם המבוטח עד מועד הביטוח. {{הערת עריכה|הערה=לא מובן מה זה "תשלומים ששילם המבוטח עד מועד הביטוח"? האם התכוונת למועד '''הביטול'''?|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 10:43, 22 במאי 2019 (IDT)}}
+
*# סך תגמולי הביטוח גבוהים מסך תשלומי הפרמיה ששולמו, כלומר סכום השיפוי שהמבוטח קיבל בפועל מחברת הביטוח, גבוה מסך כל תשלומי הפרמיה ששילם המבוטח עד מועד ביטול הביטוח.
* לפרטים ראו [https://mof.gov.il/hon/documents/%D7%94%D7%A1%D7%93%D7%A8%D7%94-%D7%95%D7%97%D7%A7%D7%99%D7%A7%D7%94/insurance/memos/2012-1-04.pdf חוזר המפקח על הביטוח מיום 18.6.2012 בנושא ביטוח שיניים].
+
{{דוגמה|
{{הערת עריכה|מדוע הפנית כאן אל החוזר ?מה זה נותן לקורא? מרחיב לו משהו ? החוזר ארוך ולא מתיחס רק לנקודה הזו של הביטול המוקדם, אז אין שם היגיון להפנות אליו. הוא צריך להופיע ב"חקיקה ונהלים". יש הגיון להפנות לחוזר בגוף הערך רק כאשר יש בו מידע חיוני שחשוב שהקורא יקרא עכשיו (אחרת המידע בפסקה אינו שלם) ואנחנו בחרנו לא לכתוב אותו אלא להפנות את הקורא לשם. אבל אם זו רק "אסמכתא, אז הוא חייב להופיע רק ב"חקיקה ונהלים".|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 10:47, 22 במאי 2019 (IDT)}}
+
* אדם רכש ביטוח טיפולי שיניים לתקופה של 5 שנים, אשר כל תנאיה פורטו במסמכי הביטוח שנשלחו אליו.
 +
* האדם ביקש לבטל את הביטוח כעבור שנתיים וחצי,  תקופה המהווה מחצית (50%) מתקופת הביטוח, כלומר פחות מ-75%.
 +
* סך הפרמיה שהאדם שילם עד אותו מועד עומדת על 6,000 ש"ח, אך במהלך התקופה בה היה מבוטח, הושבו לו במסגרת הביטוח 9,000 ש"ח בגין טיפולי שיניים.
 +
* בנסיבות אלה, חברת הביטוח רשאית לדרוש מהאדם החזר כספי על ביטול הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה.}}
 +
* לפרטים ראו סעיף 3ג [https://mof.gov.il/hon/documents/%D7%94%D7%A1%D7%93%D7%A8%D7%94-%D7%95%D7%97%D7%A7%D7%99%D7%A7%D7%94/insurance/memos/2012-1-04.pdf לחוזר המפקח על הביטוח מיום 18.6.2012 בנושא ביטוח שיניים].
 
{{טיפ|בהתאם ל[https://www.nevo.co.il/law_html/Law01/p194_011.htm תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה)], סייגים להיקף הכיסוי או לחבות המבטח יפורטו בפוליסה  בסמוך לנושא שהם נוגעים לו או יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות שונות או בצבע שונה.}}
 
{{טיפ|בהתאם ל[https://www.nevo.co.il/law_html/Law01/p194_011.htm תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה)], סייגים להיקף הכיסוי או לחבות המבטח יפורטו בפוליסה  בסמוך לנושא שהם נוגעים לו או יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות שונות או בצבע שונה.}}
  
 
== חשוב לדעת ==
 
== חשוב לדעת ==
 
* ילדים ונוער עד גיל 18 זכאים ל[[טיפולי שיניים לילדים ונוער במסגרת סל הבריאות|טיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות]], כאשר חלק מהטיפולים ניתנים ללא השתתפות עצמית, ואחרים ניתנים עם תשלום השתתפות עצמית.
 
* ילדים ונוער עד גיל 18 זכאים ל[[טיפולי שיניים לילדים ונוער במסגרת סל הבריאות|טיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות]], כאשר חלק מהטיפולים ניתנים ללא השתתפות עצמית, ואחרים ניתנים עם תשלום השתתפות עצמית.
* קופות החולים, באמצעות תכניות [[שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים)|השב"ן]] משווקות כיסויים לטיפולי שיניים למי שאינם זכאים לכיסוי במסגרת הרובד הבסיסי, והטיפולים, ברובם, ניתנים תמורת תשלום מופחת.
+
* קופות החולים, באמצעות תכניות [[שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים)|שירותי הבריאות הנוספים]], משווקות כיסויים לטיפולי שיניים למי שאינם זכאים לכיסוי במסגרת הרובד הבסיסי, והטיפולים, ברובם, ניתנים תמורת תשלום מופחת.
 
<!--
 
<!--
 
== פסקי דין ==
 
== פסקי דין ==

גרסה מ־12:32, 22 במאי 2019

הקדמה:

ביטוח טיפולי שיניים מכסה טיפולי שיניים הניתנים בארץ ובחו"ל בהתאם לתנאי הפוליסה
המבוטח רשאי לבחור בכל נותן שירות שירצה, גם אם אינו נמצא בהסדר עם חברת הביטוח
לרוב ביטוח טיפולי שיניים אינו מותנה בהליך חיתום ולא קיימת עבורו תקופת אכשרה

פוליסות לביטוח שיניים מכסות מגוון טיפולי שיניים המבוצעים בישראל, כאשר חלק מהפוליסות מכסות גם טיפולי שיניים המבוצעים בחו"ל.

  • בפוליסות לביטוח שיניים, לרוב לא נדרשות תקופת אכשרה ותקופת המתנה, כך שניתן לקבל כיסוי לטיפולי שיניים החל ממועד תחילת תקופת הביטוח.
  • חברות הביטוח אינן עורכות חיתום בפוליסות שיניים, כך שהפוליסה אינה מותנית בבדיקת המצב הרפואי הנתון בעת רכישת הפוליסה.

מה מכסה הפוליסה

  • פוליסות טיפולי שיניים מעניקות כיסוי עבור מגוון טיפולי שיניים המתבצעים בישראל.
    • קיימות פוליסות קבוצתיות המכסות גם טיפולי שיניים שנעשו בחו"ל, ולרוב הן כוללות טיפולים משמרים בלבד.
  • הפוליסות נבדלות ביניהן בסוגי הטיפולים המכוסים: טיפולים משמרים, טיפולים משקמים, טיפולים פריודנטליים וטיפולים אורתודנטיים. לעתים משלבת הפוליסה סוגי טיפולים שונים.
  • על חברת הביטוח להציג למבוטח בטופס גילוי נאות, את כל סלי הטיפולים המוצעים בתכנית הביטוח ולפרט את הטיפולים המכוסים במסגרת כל סל.

טיפולי שיניים משמרים

  • טיפולים משמרים הם טיפולים שוטפים המסייעים לשמור על בריאות השיניים ולמנוע החמרה במצבן, וכוללים, בין היתר: בדיקה ראשונית, צילומים שונים, עזרה ראשונה, סתימות, ניקוי אבן, הבהרת שיניים ועוד.
  • ברוב המקרים, אין צורך בקבלת אישור מוקדם של חברת הביטוח לצורך טיפולים משמרים.
  • עם זאת, טיפולים משמרים מורכבים, כגון עקירה כירורגית וטיפול שורש, עשויים לחייב התייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח ואת אישורה לתכנית הטיפול.
  • לפני כל טיפול מומלץ לבדוק בפוליסה את התנאים הנדרשים עבורו לצורך מימוש הפוליסה.

טיפולי שיניים משקמים

  • טיפולים משקמים הם טיפולים המסייעים להחלמתה של השן וכוללים בדיקה והכנת תכנית טיפול, ניתוחי חניכיים, יצירת שיניים תותבות וטיפול בהן, התקנת מבנים ישירים ויצוקים, בניית כתרים ועוד.
  • ברוב המקרים, טיפולים אלה מחייבים התייעצות מוקדמת עם חברת הביטוח ואת אישורה לתכנית הטיפול.

טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים

  • עם הטיפולים הפריודנטליים נמנים ניתוחי חניכיים, סדים, צילומי CT וצילומים מיוחדים.
  • ברוב המקרים, עבור טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים נדרשת השתתפות עצמית, גם כאשר הטיפול מתבצע במרפאות הנמצאות בהסכם עם חברת הביטוח.

תגמולי ביטוח

  • תגמולי ביטוח בפוליסות שיניים ניתנים לרוב, בדרך של שיפוי. כלומר, חברת הביטוח מכסה את הוצאות הטיפול, כפי שהיו בפועל.
  • המבוטח רשאי לבחור בכל נותן שירות שירצה, אך החזר ההוצאות לנותן שירות שאינו מצוי בהסדר עם חברת הביטוח יהיה כפוף לתקרת הכיסוי בפוליסה.
  • לעיתים, הפוליסה מגבילה את המבוטח למספר מסוים של טיפולים, אותם הוא זכאי לממש במהלך שנת הביטוח או תקופת הביטוח.
טיפ
  • בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, נדרשות חברות הביטוח להציג בפני המבוטחים רשימה של מרפאות ורופאי שיניים הקשורים בהסדר עם חברת הביטוח. החברות נדרשות לפרט ברשימה זו את התארים ותחומי המומחיות של המרפאות והרופאים הכלולים בה.
  • כדאי לוודא שלרופאים ולמרפאות השיניים רישיון בר-תוקף.

תקופת ביטוח

  • תקופת הביטוח בפוליסות שיניים מוגבלת, בדרך כלל, לתקופה של מספר שנים (לרוב 6-3 שנים), והיא ניתנת לחידוש למשך תקופה נוספת, בהתאם לתנאי הפוליסה.

ביטול מוקדם של הפוליסה בידי המבוטח

  • כאמור, תקופת הביטוח של ביטוח טיפולי שיניים היא קצובה, לרוב 3-6.
  • מבוטח שביטל פוליסה במהלך תקופת הביטוח, עשוי להידרש לשלם לחברת הביטוח החזר כספי, בהתקיים כל התנאים הבאים:
    1. המבוטח ביטל את הפוליסה לפני שחלפו 3 שנים מיום הצטרפותו לראשונה לפוליסה, או לפני שחלפה תקופה המהווה 75% מתקופת הביטוח, לפי המוקדם.
    2. תנאי ביטול הפוליסה פורטו בתכנית הביטוח, בטופס הגילוי הנאות ובטופס ההצטרפות.
    3. סך תגמולי הביטוח גבוהים מסך תשלומי הפרמיה ששולמו, כלומר סכום השיפוי שהמבוטח קיבל בפועל מחברת הביטוח, גבוה מסך כל תשלומי הפרמיה ששילם המבוטח עד מועד ביטול הביטוח.
דוגמה
  • אדם רכש ביטוח טיפולי שיניים לתקופה של 5 שנים, אשר כל תנאיה פורטו במסמכי הביטוח שנשלחו אליו.
  • האדם ביקש לבטל את הביטוח כעבור שנתיים וחצי, תקופה המהווה מחצית (50%) מתקופת הביטוח, כלומר פחות מ-75%.
  • סך הפרמיה שהאדם שילם עד אותו מועד עומדת על 6,000 ש"ח, אך במהלך התקופה בה היה מבוטח, הושבו לו במסגרת הביטוח 9,000 ש"ח בגין טיפולי שיניים.
  • בנסיבות אלה, חברת הביטוח רשאית לדרוש מהאדם החזר כספי על ביטול הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • לפרטים ראו סעיף 3ג לחוזר המפקח על הביטוח מיום 18.6.2012 בנושא ביטוח שיניים.
  • טיפ
    בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה), סייגים להיקף הכיסוי או לחבות המבטח יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו או יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות שונות או בצבע שונה.

    חשוב לדעת

    • ילדים ונוער עד גיל 18 זכאים לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות, כאשר חלק מהטיפולים ניתנים ללא השתתפות עצמית, ואחרים ניתנים עם תשלום השתתפות עצמית.
    • קופות החולים, באמצעות תכניות שירותי הבריאות הנוספים, משווקות כיסויים לטיפולי שיניים למי שאינם זכאים לכיסוי במסגרת הרובד הבסיסי, והטיפולים, ברובם, ניתנים תמורת תשלום מופחת.

    חקיקה ונהלים

    הרחבות ופרסומים