(תגמולי ביטוח)
שורה 21: שורה 21:
 
* החל משנת 2016, תנאי ביטוח הניתוחים של כל חברות הביטוח זהים זה לזה, כך שניתן להשוות בקלות את מחירי הפוליסות בין החברות.
 
* החל משנת 2016, תנאי ביטוח הניתוחים של כל חברות הביטוח זהים זה לזה, כך שניתן להשוות בקלות את מחירי הפוליסות בין החברות.
 
* בביטוח ניתוחים קיים סיכון לכפל ביטוחים בין חברות הביטוח לבין [[שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים)|הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן)]], ומומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה בכדי להימנע מתשלומים מיותרים.  
 
* בביטוח ניתוחים קיים סיכון לכפל ביטוחים בין חברות הביטוח לבין [[שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים)|הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן)]], ומומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה בכדי להימנע מתשלומים מיותרים.  
{{הערת עריכה|הערה= בכל פעם שמזכירים שב"ן אני מציע לקרוא לו "ביטוחים משלימים של קופות החולים" כי המושג שב"ן לא אומר כלום לאדם רגיל|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 13:14, 21 במאי 2019 (IDT)}}
 
 
{{טיפ|
 
{{טיפ|
 
* אדם המתקשר עם חברת ביטוח רשאי לרכוש את הכיסויים הרצויים לו בלבד, ואינו מחויב לרכוש כיסוי אשר הוא אינו זקוק לו.
 
* אדם המתקשר עם חברת ביטוח רשאי לרכוש את הכיסויים הרצויים לו בלבד, ואינו מחויב לרכוש כיסוי אשר הוא אינו זקוק לו.
 
* למשל, אדם רשאי לרכוש ביטוח למימון ניתוחים, מבלי לרכוש כיסוי נוסף לביטוח למימון תרופות}}
 
* למשל, אדם רשאי לרכוש ביטוח למימון ניתוחים, מבלי לרכוש כיסוי נוסף לביטוח למימון תרופות}}
{{הערת עריכה|הערה= הטיפ הנ"ל נכון לכל הערכים, לא?|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 13:14, 21 במאי 2019 (IDT)}}
 
  
 
==מה מכסה הפוליסה?==
 
==מה מכסה הפוליסה?==
* אפשרות למבוטח לבחור את הרופא שינתח אותו או את בית החולים הפרטי שבו ייערך הניתוח. יש לציין כי אפשרות זאת קיימת גם בתכניות השב"ן, אך פוליסות ניתוחים של חברות ביטוח מאפשרות לרכוש כיסוי גם בלא השתתפות עצמית, שלא כמו בתכנית השב"ן, או בהשתתפות עצמית נמוכה מזו הנהוגה בשב"ן.
+
* אפשרות למבוטח לבחור את הרופא שינתח אותו או את בית החולים הפרטי שבו ייערך הניתוח. יש לציין כי אפשרות זאת קיימת גם בשירותי הביטוח המשלימים של קופות החולים, אך פוליסות ניתוחים של חברות ביטוח מאפשרות לרכוש כיסוי גם בלא השתתפות עצמית, שלא כמו בשירותי הביטוח המשלימים של קופות החולים, או בהשתתפות עצמית נמוכה מזו הנהוגה בהם.
 
* כיסוי להוצאות הנלוות לניתוח, הכולל הוצאות אשפוז, שכר מנתח ורופא מרדים, שירותי הסעה באמבולנס, התייעצויות לפני ניתוח או אחריו, שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז, תרופות לשימוש במהלך הניתוח ועוד.
 
* כיסוי להוצאות הנלוות לניתוח, הכולל הוצאות אשפוז, שכר מנתח ורופא מרדים, שירותי הסעה באמבולנס, התייעצויות לפני ניתוח או אחריו, שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז, תרופות לשימוש במהלך הניתוח ועוד.
 
* כיסוי להוצאות קשורות נוספות, כגון פיזיותרפיה, מוות כתוצאה מניתוח, פיצוי חד-פעמי למבוטח שהפך לסיעודי כתוצאה מניתוח, גמלת החלמה לאחר ניתוח, שיקום, ניתוח פלסטי לאחר תאונת דרכים ועוד.
 
* כיסוי להוצאות קשורות נוספות, כגון פיזיותרפיה, מוות כתוצאה מניתוח, פיצוי חד-פעמי למבוטח שהפך לסיעודי כתוצאה מניתוח, גמלת החלמה לאחר ניתוח, שיקום, ניתוח פלסטי לאחר תאונת דרכים ועוד.
שורה 38: שורה 36:
  
 
==מניעת כפל ביטוחים==
 
==מניעת כפל ביטוחים==
{{הערת עריכה|הערה=בנוסף על כל ההערות החשובות של הדר, יש לי שתי שאלות: האם הנושא של כפל הביטוח המתואר כאן הוא רק לגבי ניתוחים? או שהוא נכון גם לכיסויים אחרים, כמו השתלות, תרופות שיניים, מחלות קשות וכו'? אם כן, אז כדאי לייצר ערך (במקום פסקה) שעוסק במניעת כפל ביטוחים בביטוחי בריאות" או "כפל ביטוחים בביטוחי בריאות פרטיים" או כפל ביטוחים בין ביטוח בריאות פרטי וביטוח משלים " וכו'. השאלה השניה - אם היום יש פוליסה אחידה תקנית, למה לא לכתוב מה היא מציעה תכלס?|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 13:24, 21 במאי 2019 (IDT)}}
+
* לעתים, פוליסות ניתוחים המשווקות על-ידי חברות ביטוח, כוללות כיסוי דומה לזה המוצע בתכנית [[שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים)|שירותי בריאות משלימים של קופות החולים]], ונוצר מצב בו המבוטח ישלם עבור שני הכיסויים אך יקבל תגמולים רק מתכנית ביטוח אחת.
* לעתים, פוליסות ניתוחים המשווקות על-ידי חברות ביטוח, כוללות כיסוי דומה לזה המוצע בתכנית [[שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים)|השב"ן]], ונוצר מצב בו המבוטח ישלם עבור שני הכיסויים אך יקבל תגמולים רק מתכנית ביטוח אחת.
+
* קיימים שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח ניתוחים, המתייחסות באופן שונה לקיומם של שירותי הבריאות המשלימים בקופת החולים.
{{הערת עריכה|הערה=כדאי לדעתי להוסיף משפט שמסביר מהן הפוליסות שמפורטות למטה - למשל, אם הן פוליסות שנועדו להתמודד עם כפל ביטוחים או למנוע אותו, או להבהיר את הקשר בין הבולט הראשון, לבין הפוליסות האלו|חתימה=[[משתמש:הדר יוהס פלד|הדר יוהס פלד]] ([[שיחת משתמש:הדר יוהס פלד|שיחה]]) 14:00, 17 באפריל 2019 (IDT)}}  
+
===פוליסה המשלימה את שירותי הבריאות הנוספים הניתנים במסגרת קופת החולים===
 +
* פוליסה זאת נועדה לכיסוי מקרים בהם הניתוח כן מכוסה במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים, אך גובה ההחזר שמשלמת קופת החולים נמוך מעלות הניתוח אותה שילם המבוטח.
 +
* במקרה זה, הפוליסה מכסה את ההפרש שבין ההוצאות שהוציא המבוטח, לבין גובה ההחזר שקיבל מקופת החולים.
 +
* על מבוטח שנותח, לפנות תחילה לקופת החולים לשם מימוש כל זכויותיו בקופת החולים, ורק לאחר מכן הוא זכאי לקבל החזר בגין יתרת ההוצאות מחברת הביטוח.
 +
* החיסרון של פוליסה זו הוא שבמקרה של תביעה להחזר הוצאות הניתוח, עשוי המבוטח להידרש להתנהל מול שני גופים, גם קופת חולים וגם חברת ביטוח, וחברת הביטוח תדרוש כי המבוטח ימצה את כל זכויותיו מול קופת החולים טרם תאפשר לו לממש את הפוליסה.
 +
* יתרון הפוליסה הוא בכך שדמי הביטוח שהמבוטח משלם לחברת הביטוח (פרמיה) נמוכים מאלה המשולמים במסגרת פוליסת "מהשקל הראשון", שתפורט בהמשך.
 +
{{טיפ|בהתאם ל[https://mof.gov.il/hon/Consumer-Information/Consumer-Insurance/Documents/2007-1-06.doc הוראות המפקח על הביטוח], על חברות הביטוח להציע כיסוי ביטוחי משלים, המתחשב בזכויות המבוטח בתכניות השב"ן, וזאת במטרה למנוע את כפל הביטוחים.}}
 +
===מעבר בין פוליסות ביטוח ניתוחים ללא הליך חיתום נוסף וללא תקופת אכשרה (ברות ביטוח)===
 +
*מבוטח בפוליסה המשלימה יכול, תמורת פרמיה נוספת, לרכוש כיסוי ביטוחי זמני לתקופה שבה הוא אינו נהנה משירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים.
 +
* מקרים כאלה עשויים להיות כאשר המבוטח מבטל את חברותו בשירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים, או במקרה שהוא עבר לתכנית שירותי בריאות נוספים בקופה אחרת ונמצא בתקופת האכשרה של התכנית.
 +
* ברות ביטוח מאפשרת שמירה על הרצף הביטוחי, כלומר לא כרוכה בבחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח וללא תקופת אכשרה.
 +
* ברות ביטוח מתפקדת כפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", כלומר מזכה את המבוטח בהחזר כספי בהתאם להוצאות שהוציא בפועל בהתאם לתנאי הפוליסה. לפרטים ראו בהמשך.
 +
{{דוגמה|אדם הפסיק את חברותו בקופת החולים ביום 1.1.2019. ביום 14.1.2019, טרם הצטרף לקופת חולים חדשה, הוא נזקק לניתוח. במקרה זה, ברות הביטוח כיסתה עבורו את הוצאות הניתוח שהוציא עד הסכום המקסימלי הנקוב בפוליסה, מבלי לדרוש כי יפנה לקופת החולים כלל קודם לכן.}}
 
===פוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון"===
 
===פוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון"===
{{הערת עריכה|כל הפירוט של הפוליסות שלהלן מאד "משפטי". מדובר במידע מאד טכני, מנוסח משפטית ובלאקוניות, וקשה להבין ממנו מה נותנות לי הפוליסה. נסי לחשוב על אדם בן 50 שאינו עם השכלה משפטית  - האם שהוא קורא את כל הפסקה הזו, הוא יודע יותר טוב מה לבקש מהסוכן ביטוח? חשוב להסביר בשפה פשוטה יור מה כל פוליסה נותנת. למי היא טובה. למי היא לא טובה. כולל דוגמאות אפילו דמיוניות. |חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 08:15, 22 במאי 2019 (IDT)}}
+
* פוליסה זו מכסה את הוצאות הניתוח שהוציא המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
* פוליסה זו מכסה את הוצאות הניתוח, בלי לבחון את זכויות המבוטח במסגרת השב"ן שלו, ואינה מערבת את קופת החולים בעת הגשת תביעה לחברת הביטוח. חסרונה של הפוליסה  הוא שייתכנו מקרים שהמבוטח משלם פעמיים על אותו כיסוי לחברת הביטוח ולתכנית השב"ן.
+
* היתרון בפוליסה זאת שהיא אינה מערבת את קופת החולים בעת הגשת תביעה לחברת הביטוח, ומסיבה זאת עשוי להיות יותר קל לממש אותה.  
{{הערת עריכה|הערה=מה אכפת לי ולכל מבוטח אחר אם הן בודקות את זכויתי במסגרת השב"ן? למה שארכוש את הפוליסה הזו? לא ברור. האם פוליסות אחרות כן בודקות את הזכויות לפי השב"ן? ואז מה המשמעות של זה? שהן דורשות שקודם אתבע את השב"ן? בקיצור לא ברור מה הפוליסה הזו נותנת לי? למה לי לרכוש אותה? |חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 13:26, 21 במאי 2019 (IDT)}}
+
* חסרונה של הפוליסה  הוא שייתכנו מקרים שהמבוטח משלם פעמיים על אותו כיסוי לחברת הביטוח ולשירותי הבריאות הנוספים בקופות החולים.  
* חלק מפוליסות אלה כוללות פיצוי כספי למבוטחים ששילמו את דמי הביטוח ל-2 הגופים אך בעת קרות מקרה הביטוח הם בחרו לבצע את הניתוח במסגרת המערכת הציבורית או השב"ן  וזאת מבלי לתבוע את מלוא זכויותיהם מכוח הפוליסה שברשותם.  
+
* חלק מפוליסות אלה כוללות פיצוי כספי למבוטחים ששילמו את דמי הביטוח ל-2 הגופים, אך בעת שנזקקו לניתוח, הם בחרו שלא להפעיל את הפוליסה, אלא לבצע את הניתוח במערכת הציבורית או במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים.
 
* פוליסות כאלה אסורות לשיווק החל מינואר 2014, ואולם מבוטחים שרכשו פוליסה כזו טרם מועד זה, יוכלו לממש את זכויותיהם בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותם.
 
* פוליסות כאלה אסורות לשיווק החל מינואר 2014, ואולם מבוטחים שרכשו פוליסה כזו טרם מועד זה, יוכלו לממש את זכויותיהם בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותם.
 
===פוליסה משלימת שב"ן===
 
* במקרים שבהם הניתוח מבכוסה במסגרת הביטוח המשלים בקופת החולים, אך גובה ההחזר שמשלמת חברת הביטוח נמוך מהעלות של הניתוח שאותה שילם המבוטח, ניתן לרכוש פוליסת ביטוח פרטי שיכזה את ההפרש.
 
* במסגרת פוליסה זו, חברת הביטוח תשלם למבוטח את ההפרש שבין הוצאות הניתוח בפועל ובין החזר ההוצאות להן הוא זכאי במסגרת הכיסוי לניתוחים בשב"ן.
 
* על מבוטח שנותח, לפנות תחילה לקופת החולים לשם מימוש כל זכויותיו בתכנית השב"ן, ורק לאחר מכן הוא זכאי לקבל החזר בגין יתרת ההוצאות מחברת הביטוח.
 
* יתרון פוליסה משלימת שב"ן הוא בכך שדמי הביטוח שהמבוטח משלם לחברת הביטוח (פרמיה) נמוכים מאלה המשולמים במסגרת פוליסת "מהשקל הראשון". {{הערת עריכה|הערה=ושוב מכיוון שאני לא מבין מה נותנת לי הפוליסה מהשקל הראשון, אז לא מבין מה האישיו כאן. |חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 13:31, 21 במאי 2019 (IDT)}}
 
* החיסרון של פוליסה משלימת שב"ן הוא שבמקרה של תביעה להחזר הוצאות הניתוח, עשוי המבוטח להידרש להתנהל מול שני גופים - קופת חולים וחברת ביטוח.
 
{{טיפ|בהתאם ל[https://mof.gov.il/hon/Consumer-Information/Consumer-Insurance/Documents/2007-1-06.doc הוראות המפקח על הביטוח], על חברות הביטוח להציע כיסוי ביטוחי משלים, המתחשב בזכויות המבוטח בתכניות השב"ן, וזאת במטרה למנוע את כפל הביטוחים.}}
 
 
===ברות ביטוח===
 
* פוליסה זו נועדה לשמור על הרצף הביטוחי ולספק למבוטח כיסוי במקרה שהוא מבטל את חברותו בשב"ן, או במקרה שהוא עבר לתכנית שב"ן בקופה אחרת ונמצא בתקופת האכשרה.
 
* הפוליסה מאפשרת לעבור לפוליסת "מהשקל הראשון", תוך שמירה על רצף ביטוחי ובלי בחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח, וללא תקופת אכשרה, כך שהביטוח נכנס לתוקף מרגע הרכישה.
 
{{הערת עריכה|הערה=אני חושבת שברות ביטוח זה גם מושג בביטוח, ואולי כדאי להסביר אותו במשפט.  אם זה גם סוג של פוליסה, אז אולי כדאי לעשות הבחנה בין השניים?
 
* תחת הכותרת של פוליסה "מהשקל הראשון" - נאמר שמ-2014 אסור להציע אותן. האם זה לא סותר את מה שמופיע בברות ביטוח -  שמאפשרת לעבור לפוליסת "מהשקל הראשון"?|חתימה=[[משתמש:הדר יוהס פלד|הדר יוהס פלד]] ([[שיחת משתמש:הדר יוהס פלד|שיחה]]) 14:00, 17 באפריל 2019 (IDT)}}
 
{{הערת עריכה|הערה=בנוסף למה שהדר כתבה, אני קורא 3 פעמים את מה שכתוב בפיסקה הזו ולא מבין מה הפוליסה הזו נותנת לי. אני מבטל את חברותי בשב"ן (מה זה שב"ן בכלל?) ונמצא בתקופת אכשרה (מה זה תקופת אכשרה? ולמה בכלל אני נמצא בה? "לעבור לפוליסת מהשקל הראשון (מאלצת אותי לחזור לפסקה הקודמת לקרוא מה זה אומר - מדוע לא לכתוב  לפחות בסוגרים מה זה אומר ומה זה נותן).|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 13:24, 21 במאי 2019 (IDT)}}
 
  
 
==תגמולי ביטוח==
 
==תגמולי ביטוח==
{{הערת עריכה|הערה=המושג "תגמולי ביטוח" לא מובן לאדם רגיל. האם זה התשלוםהחודשי שאני משלם לחברת הביטוח או תשלום שהחברה משלמת לי כשקורה ארוע? צריך להשתמש במינוח שיובן. למשל "תשלום הוצאות הניתוח על ידי חברת הביטוח " או "ההחזר הכספי מאת חברת הביטוח לאחר הניתוח" או משהו בסגנון צריך לחשוב על מינוח מתאים יותר.|חתימה=[[משתמש:שרון הורנשטיין|שרון הורנשטיין]] ([[שיחת משתמש:שרון הורנשטיין|שיחה]]) 13:41, 21 במאי 2019 (IDT)}}
 
 
* תגמולי הביטוח עשויים להשתנות בהתאם לאמור בפוליסה.
 
* תגמולי הביטוח עשויים להשתנות בהתאם לאמור בפוליסה.
 
* לרוב, מדובר בתגמולים מסוג שיפוי, כלומר, חברת הביטוח מכסה את הוצאות הניתוח כפי שהיו בפועל.
 
* לרוב, מדובר בתגמולים מסוג שיפוי, כלומר, חברת הביטוח מכסה את הוצאות הניתוח כפי שהיו בפועל.

גרסה מ־11:45, 22 במאי 2019

הקדמה:

ביטוח ניתוחים נועד לממן את הוצאות הניתוח וההוצאות הנלוות
החל מ-01.01.2016 מחויבות חברות הביטוח להציע פוליסות ניתוחים אחידות, ומומלץ למי שרכש פוליסה קודם לכן לבדוק אם כדאי לו לעבור לפוליסה האחידה
מומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה בכדי להימנע מכפל תשלומים בין חברת הביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן)

בביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, חברת הביטוח משלמת את הוצאות הניתוח והוצאות נלוות, ישירות לידי הרופא המנתח או ספק השירותים (אם הוא נמצא בהסדר עם חברת הביטוח) או לידי המבוטח בכפוף להמצאת קבלות (אם הרופא המנתח אינו בהסדר עם חברת הביטוח).

  • החל משנת 2016, תנאי ביטוח הניתוחים של כל חברות הביטוח זהים זה לזה, כך שניתן להשוות בקלות את מחירי הפוליסות בין החברות.
  • בביטוח ניתוחים קיים סיכון לכפל ביטוחים בין חברות הביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן), ומומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה בכדי להימנע מתשלומים מיותרים.
טיפ
  • אדם המתקשר עם חברת ביטוח רשאי לרכוש את הכיסויים הרצויים לו בלבד, ואינו מחויב לרכוש כיסוי אשר הוא אינו זקוק לו.
  • למשל, אדם רשאי לרכוש ביטוח למימון ניתוחים, מבלי לרכוש כיסוי נוסף לביטוח למימון תרופות

מה מכסה הפוליסה?

  • אפשרות למבוטח לבחור את הרופא שינתח אותו או את בית החולים הפרטי שבו ייערך הניתוח. יש לציין כי אפשרות זאת קיימת גם בשירותי הביטוח המשלימים של קופות החולים, אך פוליסות ניתוחים של חברות ביטוח מאפשרות לרכוש כיסוי גם בלא השתתפות עצמית, שלא כמו בשירותי הביטוח המשלימים של קופות החולים, או בהשתתפות עצמית נמוכה מזו הנהוגה בהם.
  • כיסוי להוצאות הנלוות לניתוח, הכולל הוצאות אשפוז, שכר מנתח ורופא מרדים, שירותי הסעה באמבולנס, התייעצויות לפני ניתוח או אחריו, שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז, תרופות לשימוש במהלך הניתוח ועוד.
  • כיסוי להוצאות קשורות נוספות, כגון פיזיותרפיה, מוות כתוצאה מניתוח, פיצוי חד-פעמי למבוטח שהפך לסיעודי כתוצאה מניתוח, גמלת החלמה לאחר ניתוח, שיקום, ניתוח פלסטי לאחר תאונת דרכים ועוד.
  • חשוב: בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במקרה שהפוליסה מנוסחת באופן עמום בנוגע לכיסוי הוצאות מסוימות, כגון גמלת החלמה, שיקום ועוד, ולא ברור האם הפוליסה אכן מכסה הוצאות אלה, עשויה עמימות זאת לפעול לטובת המבוטח, והוא עשוי להיות זכאי לכיסוי ההוצאות.
טיפ
  • החל מה 01.02.2016, חברות הביטוח השונות מחויבות להציע ביטוח למימון ניתוחים בתנאים אחידים ("הפוליסה התקנית"), אשר אינם משתנים בין חברות הביטוח.
  • אם רכשתם ביטוח למימון ניתוחים לפני 01.02.2016, מומלץ לבדוק אם כדאי לכם לעבור לפוליסה התקנית או להישאר בתנאי הפוליסה הקיימת.
  • ניתן להשוות את הכיסויים השונים לניתוחים פרטיים שמציעות חברות ביטוח, באמצעות מחשבון השוואות כיסויים בפוליסות לניתוחים, באתר המפקח על הביטוח.

מניעת כפל ביטוחים

  • לעתים, פוליסות ניתוחים המשווקות על-ידי חברות ביטוח, כוללות כיסוי דומה לזה המוצע בתכנית שירותי בריאות משלימים של קופות החולים, ונוצר מצב בו המבוטח ישלם עבור שני הכיסויים אך יקבל תגמולים רק מתכנית ביטוח אחת.
  • קיימים שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח ניתוחים, המתייחסות באופן שונה לקיומם של שירותי הבריאות המשלימים בקופת החולים.

פוליסה המשלימה את שירותי הבריאות הנוספים הניתנים במסגרת קופת החולים

  • פוליסה זאת נועדה לכיסוי מקרים בהם הניתוח כן מכוסה במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים, אך גובה ההחזר שמשלמת קופת החולים נמוך מעלות הניתוח אותה שילם המבוטח.
  • במקרה זה, הפוליסה מכסה את ההפרש שבין ההוצאות שהוציא המבוטח, לבין גובה ההחזר שקיבל מקופת החולים.
  • על מבוטח שנותח, לפנות תחילה לקופת החולים לשם מימוש כל זכויותיו בקופת החולים, ורק לאחר מכן הוא זכאי לקבל החזר בגין יתרת ההוצאות מחברת הביטוח.
  • החיסרון של פוליסה זו הוא שבמקרה של תביעה להחזר הוצאות הניתוח, עשוי המבוטח להידרש להתנהל מול שני גופים, גם קופת חולים וגם חברת ביטוח, וחברת הביטוח תדרוש כי המבוטח ימצה את כל זכויותיו מול קופת החולים טרם תאפשר לו לממש את הפוליסה.
  • יתרון הפוליסה הוא בכך שדמי הביטוח שהמבוטח משלם לחברת הביטוח (פרמיה) נמוכים מאלה המשולמים במסגרת פוליסת "מהשקל הראשון", שתפורט בהמשך.
טיפ
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברות הביטוח להציע כיסוי ביטוחי משלים, המתחשב בזכויות המבוטח בתכניות השב"ן, וזאת במטרה למנוע את כפל הביטוחים.

מעבר בין פוליסות ביטוח ניתוחים ללא הליך חיתום נוסף וללא תקופת אכשרה (ברות ביטוח)

  • מבוטח בפוליסה המשלימה יכול, תמורת פרמיה נוספת, לרכוש כיסוי ביטוחי זמני לתקופה שבה הוא אינו נהנה משירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים.
  • מקרים כאלה עשויים להיות כאשר המבוטח מבטל את חברותו בשירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים, או במקרה שהוא עבר לתכנית שירותי בריאות נוספים בקופה אחרת ונמצא בתקופת האכשרה של התכנית.
  • ברות ביטוח מאפשרת שמירה על הרצף הביטוחי, כלומר לא כרוכה בבחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח וללא תקופת אכשרה.
  • ברות ביטוח מתפקדת כפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", כלומר מזכה את המבוטח בהחזר כספי בהתאם להוצאות שהוציא בפועל בהתאם לתנאי הפוליסה. לפרטים ראו בהמשך.
דוגמה
אדם הפסיק את חברותו בקופת החולים ביום 1.1.2019. ביום 14.1.2019, טרם הצטרף לקופת חולים חדשה, הוא נזקק לניתוח. במקרה זה, ברות הביטוח כיסתה עבורו את הוצאות הניתוח שהוציא עד הסכום המקסימלי הנקוב בפוליסה, מבלי לדרוש כי יפנה לקופת החולים כלל קודם לכן.

פוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון"

  • פוליסה זו מכסה את הוצאות הניתוח שהוציא המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • היתרון בפוליסה זאת שהיא אינה מערבת את קופת החולים בעת הגשת תביעה לחברת הביטוח, ומסיבה זאת עשוי להיות יותר קל לממש אותה.
  • חסרונה של הפוליסה הוא שייתכנו מקרים שהמבוטח משלם פעמיים על אותו כיסוי לחברת הביטוח ולשירותי הבריאות הנוספים בקופות החולים.
  • חלק מפוליסות אלה כוללות פיצוי כספי למבוטחים ששילמו את דמי הביטוח ל-2 הגופים, אך בעת שנזקקו לניתוח, הם בחרו שלא להפעיל את הפוליסה, אלא לבצע את הניתוח במערכת הציבורית או במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים.
  • פוליסות כאלה אסורות לשיווק החל מינואר 2014, ואולם מבוטחים שרכשו פוליסה כזו טרם מועד זה, יוכלו לממש את זכויותיהם בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותם.

תגמולי ביטוח

  • תגמולי הביטוח עשויים להשתנות בהתאם לאמור בפוליסה.
  • לרוב, מדובר בתגמולים מסוג שיפוי, כלומר, חברת הביטוח מכסה את הוצאות הניתוח כפי שהיו בפועל.
  • ברוב המקרים, כאשר המבוטח בוחר במנתח הנמצא בהסכם עם חברת הביטוח, החברה משלמת ישירות למנתח את מלוא הוצאות הניתוח, ללא קביעת תקרה להחזר ההוצאות.
  • כאשר המבוטח בוחר במנתח שלא נמצא בהסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח משלמת למבוטח את עלות הניתוח מול הצגת קבלה, אך לא מעל סכום התקרה הנקובה בפוליסה. בדרך כלל התקרה נקבעת על פי הסכום שהיתה משלמת החברה עבור ניתוח מסוג זה למנתח שבהסכם עמה.
טיפ
  • קיימים מקרים בהם הפוליסה אינה נוקבת מפורשת בסכום המקסימלי אשר ישולם למבוטח, במקרה שבו המבוטח פונה לנותן שירותים שאינו בהסכם עם חברת הביטוח.
  • במקרה כזה, ובהתאם להוראות המפקח על הביטוח, חברות ביטוח חייבות לפרסם באתר האינטרנט שלהן את תקרת הסכום שהן משלמות למבוטח.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים