הקדמה:


קיימים מקרים בהם אדם רוכש פוליסת ביטוח בריאות, כאשר במועד רכישת הפוליסה הוא סובל או סבל ממצב רפואי כלשהו, למשל מחלה או תאונה שעבר, אשר עשוי להשפיע על מצבו בעתיד. מצב זה מכונה "'מצב רפואי קודם"'.

  • "'סייג בשל מצב רפואי קודם'" היא תקופה שאם במהלכה אירע מקרה הביטוח בשל מצב רפואי קודם, חברת הביטוח תשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או כלל לא.
  • קיימים מקרים בהם, אם מקרה הביטוח (למשל צורך בניתוח או בתרופה) אירע בגלל מצב רפואי קודם, המבוטח עדיין עשוי להיות זכאי לתגמולי ביטוח.
  • עם זאת, אם חברת הביטוח התייחסה מפורשות למצבו של אותו אדם בדף פרטי הביטוח, וקבעה כי הפוליסה לא תכסה מקרה ביטוח שנגרם עקב מצבו הרפואי, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בקרות מקרה הביטוח.

תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם

סייג ספציפי המתייחס לאדם מסוים

  • לאחר הליך החיתום, קובעת חברת הביטוח את תנאי הפוליסה, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.
  • חברת הביטוח רשאית לקבוע כי היא לא תספק כיסוי ביטוחי עבור מקרי ביטוח הנובעים במצב רפואי קודם ממנו סובל המבוטח, למשל עקב מחלה או תאונה.
  • במקרה זה, על חברת הביטוח לסייג מפורשות את מצבו הספציפי של המבוטח.
  • סייג ספציפי, יצוין בדף פרטי הביטוח ויהיה תקף לתקופה שצוינה בדף בהתייחס לאותו מצב, שעשויה להיות קצובה בזמן או להימשך למשך כל חיי המבוטח.
  • הסייג לא יהיה תקף וחברת הביטוח תהיה חייבת לשלם את תגמולי הביטוח במלואם אם התקיימו שני התנאים הבאים:
    1. חברת הביטוח לא סייגה במפורש בדף פרטי הביטוח את אותו מצב רפואי מסוים ממנו סובל המבוטח.
    2. המבוטח הודיע לחברת הביטוח על מצב בריאותו הקודם, כלומר, לא הסתיר את מצבו.

סייג כללי שאינו מתייחס לאדם מסוים

  • בפוליסות רבות קיים סייג כללי לפיו חברת הביטוח לא תשלם תגמולים עבור מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם.
  • זהו סייג כללי, שאיננו מתייחס למבוטח הספציפי ולמצבו, אלא הוא חלק מתנאיה הכלליים של הפוליסה.
  • סייג כללי יהיה תקף בדרך כלל לתקופה של שנה לכל היותר:
    • חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם, בתוך שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח של מבוטח שגילו עד 65.
    • כאשר גיל המבוטח מעל 65 במועד הצטרפותו לביטוח, חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם בתוך חצי שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח.
דוגמה
  • אדם בן 58 רוכש ביטוח בריאות ומצהיר על מצב רפואי קיים, ומצבו לא סויג מפורשות. לאחר 8 חודשים, האדם מגיש תביעה, הקשורה למצבו הרפואי, שעליו הצהיר. במקרה זה, חברת הביטוח רשאית לסרב לשלם לו את תגמולי הביטוח.
  • אדם בן 66 רוכש ביטוח בריאות ומצהיר על מצב רפואי קיים, ומצבו לא סויג מפורשות. כמו בדוגמה הקודמת, לאחר 8 חודשים האדם מגיש תביעה, הקשורה למצבו הרפואי. אלא שבמקרה זה, חברת הביטוח מחויבת לשלם לו את תגמולי הביטוח.

מי זכאי?

  • אדם אשר רכש ביטוח בריאות וסובל ממצב רפואי במועד הקודם למועד רכישת הביטוח.
  • מקרה הביטוח אירע לאדם בשל מצבו הרפואי.
  • הסייג בשל מצב רפואי קודם אינו בתוקף מאחת הסיבות שצויינו לעיל.

תהליך מימוש הזכות

חשוב לדעת

  • על מועמד לביטוח חלה חובה להציג בהליך החיתום כל מידע שעשוי להיות מהותי, לרבות בשל מצב רפואי קודם.
  • הסתרה או גילוי מלא של מצב רפואי קודם עלולה להביא לחדש:ביטול חוזה ביטוח על ידי חברת הביטוח עקב הפרת חובת הגילוי הנאות מצד המבוטח.

גורמי ממשל

  • רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון

חקיקה ונהלים