הקדמה:


{{תקציר/סיום}} אינה בשימוש עוד! ראו את {{תקציר}} להוראות שימוש בה.

פרטי פסק הדין

  • תושבת הצפון המבוטחת בשירותי בריאות כללית, בחרה לעבור צנתור בבי"ח באזור המרכז, למרות שעל-פי הסדרי הבחירה של קופת החולים, היה עליה לקבל השירות במקום מגוריה.
  • שירותי בריאות כללית סירבו לממן את הצנתור והאשפוז
              • גם לא את הסכום שהיתה משלמת לפוריה
  • בית המשפט ציין בהערת אגב כי יתכן שהעובדה שהמטופלת מתגוררת בפריפריה שבה אפשרויות הבחירה קטנות יותר (בהשוואה למרכז הארץ, שבו יש יותר בתי חולים, שלרוב מצוידים בניסיון ובמומחיות גבוהים מאלו שבפריפריה) עשויה להצדיק את החלטתה של המטופלת, וסירובה של קופת החולים חייב להביא בחשבון שיקול זה, כדי לא לפגוע בעיקרון השוויון בינה ובין מטופלים ממרכז הארץ. (בית המשפט לא הכריע בסוגיה זו).
  • סירובה העיקש והדווקני של הקופה לשקול את בקשתה ואת הנסיבות האישיות של המטופלת (שבני משפחתה גרים במרכז הארץ ויוכלו לסעוד אותה במהלך האשפוז) הינו חסר תום לב וייתכן שהוא עומד בסתירה לעקרון השוויון.
  • קופץ החולים מחויבת לשקול את בקשתה של המטופלת - גם אם נעשתה בדיעבד לאחר שהמטופלת בחרה על דעת עצמה לעבור את הצנתור בבית חולים במרכז ורק לאחר שקיבלה את דרישת התשלום מבית החולים הודיעה על כך לקופה.
  • בית הדין קבע כי לאור נסיבותיה המיוחדות של התובעת (מורכבות הניתוח, העובדה הכי לפני הניתוח היא הופנתה ע"י קופת החולים עצמה לבדיקות בביה"ח באזור המרכז, וכן העובדה שבאזור מגוריה לא היה מי שיוכל לסייע לה ולסעוד אותה בזמן הניתוח).יש לקבל את התביעה ולחייב את קופת החולים במימון מלא של עלויות הניתוח והאשפוז.



שכל דיון בזכויות הקשורות לקבלת שירותי בריאות חייב לנבוע מעיקרון השוויון. צוין, בהערת אגב, כי נראה שהפגיעה בשוויון בין מבוטחי קופות החולים מתבטאת באפשרויות הבחירה המצומצמות העומדות לתושבי הפריפריה, לעומת תושבי המרכז.


עיווו

אכ*, התובעת לא הקדימה פניה לקופה, וממילא לא לוועדת החריגי�, אלא שאי* 12 בכ לטעמנו כדי לאיי* את זכותה, בוודאי לא בנסיבות אות* תיארה בחקירתה 13 הנגדית הקצרה, ואשר לא נסתרו בדבר מצבה הרפואי וסד הזמני�, בו היתה 14 שרויה בשל מצבה הרפואי, ואשר בעטיו לא התאפשר לה לטפל בפרוצדורות 15 המנהלתיות של הגשת טפסי� ובקשות. 16 .79 זאת ועוד. הג� שמקובלות עלינו טענות הנתבעת והמדינה כי אי* המדובר מבחינה 17 משפטית בעשיית עושר ולא במשפט, הרי שאנו סבורי�, כי מ* הדי* היה שהנתבעת 18 תואיל, לכל הפחות, לשפות את התובעת בגובה הסכו� אותו היתה משלמת לבית 19 החולי� "פוריה " עבור הצנתור שלא התבצע ש� בסופו של דבר, וזאת מכוח דיני 20 תו� הלב המוגברי� החלי� עליה כנותנת שירותי בריאות ציבוריי� והמקבלת 21 מאוצר המדינה תקציבי� לש� כ. 22 .80 יודגש, כי הנתבעת מצדה לא טרחה להביא נתוני� מה היתה העלות הכספית 23 עבורה, אילו נדרשה לשל� לבית החולי� "פוריה " עבור פעולת הצנתור של 24 התובעת. הנתבעת העדיפה להיאחז בטענה, כי אי* עליה חובה לשפות את התובעת 25 כלל, וזאת משו� שהתובעת בחרה לקבל טיפול רפואי פרטי. לפיכ, בהיעדר כל 26 נתו* שיהיה בו כדי לסתור, אנו מקבלי� את הסכו� שהתובעת נדרשה לשל� לבית 27 החולי� תל השומר בתור הסכו� שעל הנתבעת לשפותה בו.

עיעי

דגש, כי הנתבעת בחרה שלא להתייחס כלל בטיעוניה לנסיבותיה האישיות של 4 התובעת, ובמיוחד למצבה הרפואי המיוחד, לסיכו* כי הצנתור עלול להסתיי� 5 בניתוח לב פתוח וא# לא לקחה במסגרת שיקוליה את טענתה של התובעת , כי אי* 6 מי שיסעד אותה לאחר מכ* באזור מגוריה. 7 .83 לטעמנו, מ* הראוי היה שהנתבעת המופקדת על מת* שירותי בריאות למבוטחיה, 8 תפעל ברוח חוק הבריאות ותתייחס למקרה שלא דר פריזמה צרה של שיקול 9 כלכלי דווקני, במיוחד שעה שלא נדרשה לשאת בעלות גבוה ה יותר מזו אשר היתה 10 נושאת בה, אילו עברה התובעת את הצנתו ר בבית החולי� "פוריה " שבאזור 11 מגוריה.

משמעות

  • קופת חולים חייבת לשקול בקשה של מטופל (גם אם היא לא כלולה בסל הבריאות) וגם אם היא מוגשת בדיעבד.
  • קופת חולים חייבת להביא בחשבון את נסיבותיו האישיות של כל מטופל, ועל רקע זה לתת את החלטתה.
  • קופת החולים חייבת לבדוק אם על פי נסיבותיו הספציפיות של המטופל, ייפגע עיקרון השוויון (והוא יופלה בהשוואה למטופלים אחרים) אם תסורב בקשתו.
  • קופת חולים חייבת לנהוג בתום לב ואינה רשאיתל להיאחז בנוסח החוק באופן דווקני על מנת להצדיק את סירובה לממן טיפול.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות