הקדמה:

קופת חולים חייבת לשקול באופן ענייני כל בקשה למימון שירות גם אם היא מוגשת בדיעבד וגם אם השירות אינו כלול בסל הבריאות
אסור לקופת החולים להיאחז באופן דווקני בטיעונים משפטיים על מנת להתחמק מחובתה לשקול את הבקשות המוגשות אליה לגופן
על קופת החלים לשקול את נסיבותיו האישיות והקונקרטיות של כל מטופל וכל מקרה לגופו
{{תקציר/סיום}} אינה בשימוש עוד! ראו את {{תקציר}} להוראות שימוש בה.

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב - יפו
מס' תיק:
חב"ר 8893-07-11
תאריך:
27.04.2014
  • תושבת הצפון המבוטחת בשירותי בריאות כללית, בחרה לעבור צנתור בבי"ח באזור המרכז, למרות שעל-פי הסדרי הבחירה של קופת החולים, היה עליה לקבל השירות במקום מגוריה.
  • שירותי בריאות כללית סירבו לממן את הצנתור והאשפוז שבו היה כרוך.
  • קופת החולים סירבה לשלם אפילו את הסכום שאותו היתה משלמת, אילו היתה המטופלת עוברת את הצנתור בבית חולים באזור מגוריה.
  • הקופה טענה שמכיוון שהמטופלת בחרה לעבור את הצנתור בבית חולים שאינו נמצא בהסדר עם הקופה, עשתה זאת על דעת עצמה ולא ביקשה אישור מראש על כך, יש לראות בכך שירות פרטי שאותו הקופה אינה חייבת לממן.

החלטת בית הדין

  • כל דיון בזכויות הקשורות לקבלת שירותי בריאות חייב לנבוע מעיקרון השוויון.
  • בית המשפט ציין בהערת אגב כי הפגיעה בשוויון בין מבוטחי קופות החולים מתבטאת באפשרויות הבחירה המצומצמות העומדות לתושבי הפריפריה, לעומת תושבי המרכז.על רקע זה ניתן להבין את החלטתה של המטופלת לבצע את הצנתור בבית חולים במרכז.
  • קופת החולים מחויבת לשקול את בקשתה של המטופלת, גם אם נעשתה בדיעבד, לאחר שהמטופלת בחרה על דעת עצמה לעבור את הצנתור בבית חולים במרכז ורק לאחר שקיבלה את דרישת התשלום מבית החולים הודיעה על כך לקופה.
  • מן הראוי היה שהנתבעת המופקדת על מתן שירותי בריאות למבוטחיה, תפעל ברוח חוק הבריאות ותתייחס למקרה שלא דרך פריזמה צרה של שיקול כלכלי דווקני, במיוחד שעה שלא נדרשה לשאת בעלות גבוהה יותר מזו אשר היתה נושאת בה, אילו עברה התובעת את הצנתור בבית החולים "פוריה" שבאזור מגוריה.
  • סירובה העיקש והדווקני של הקופה לשקול את בקשתה ואת הנסיבות האישיות של המטופלת, ואפילו לא לשלם לה את הסכום שאותו היתה משלמת אילו המטופלת היתה עוברת את הצנתור בבית חולים באזור מגוריה, הינו חסר תום לב.
  • בית הדין קבע כי לאור נסיבותיה המיוחדות של התובעת (מורכבות הניתוח, העובדה כי לפני הניתוח היא הופנתה ע"י קופת החולים עצמה לבדיקות בביה"ח באזור המרכז, וכן העובדה שבאזור מגוריה לא היה מי שיוכל לסייע לה ולסעוד אותה בזמן הניתוח), יש לקבל את התביעה ולחייב את קופת החולים במימון מלא של עלויות הניתוח והאשפוז.

משמעות

  • קופת חולים חייבת לשקול בקשה של מטופל (גם אם היא לא כלולה בסל הבריאות) וגם אם היא מוגשת בדיעבד.
  • קופת חולים חייבת להביא בחשבון את נסיבותיו האישיות של כל מטופל, ועל רקע זה לתת את החלטתה.
  • קופת החולים חייבת לבדוק אם על פי נסיבותיו הספציפיות של המטופל, ייפגע עיקרון השוויון (והוא יופלה בהשוואה למטופלים אחרים) אם תסורב בקשתו.
  • קופת חולים חייבת לנהוג בתום לב ואינה רשאית להיאחז בנוסח החוק באופן דווקני על מנת להצדיק את סירובה לממן טיפול.

חקיקה ונהלים

מקורות