תבנית:מושג/תחילת טור ימני רשומה רפואית היא תיעוד מהלך הטיפול הרפואי של המטופל, כולל התיק הרפואי שלו, שבו מצויים המסמכים הרפואיים. המידע צריך להיות מתועד בדרך של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת.

תבנית:מושג/סיום הקדמה


על הרשומה הרפואית לכלול בין היתר:

  • פרטים מזהים של המטפל והמטופל.
  • מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל.
  • עברו הרפואי של המטופל כפי שמסר.
  • אבחון מצבו הרפואי הנוכחי של המטופל והוראות טיפול.

הרשומה כוללת את כל המסמכים והתיעוד שנוגע למצבו הרפואי של החולה. זה כולל לדוגמא: מסמכים הנכתבים ע"י רופאים, מסמכי קבלה רפואית וסיעודית של אחיות, גליון קבלת חולה, גליון בדיקה ומעקב, דו"ח ניתוח / לידה וכו', סיכום מחלה, מכתב שיחרור, הפניות ובקשות לבדיקות וצילומים, לאישפוז וכו'. כמו כן, הרשומה כוללת רישומים, כולל פלט מחשב התעד ממצאים של בדיקות מעבדה למינהן, צילומים וקלטות הפענוח שלהן, תרשימים של מכשירי בדיקה וניטור.

אופן הרישום:

  • על הרישום לשאת תאריך, שם הכותב, תפקידו וחתימה.
  • בסיום כל רישום על הרופא לחתום בצרוף פרטיו האישיים וחותמת אישית.


תרשומת אישית של המטפל, כגון התרשמות של הרופא, מחשבותיו וכו' אינה חלק מהרשומה הרפואית.

תקדימים משפטיים

חוקים ותקנות

חוק זכויות החולה- סעיף 2, סעיף 17(א).

הרחבות ופרסומים

חוזר מנכ"ל 6/96 מיום 10.3.96 שעניינו רשומה רפואית.

חוזר מנכ"ל9/06 מיום 3.4.06 שעניינו מגילת זכויות המטופל בראיה של חובות המטפל.

מקורות

המקור בערך זה נכתב ע"י הר"י


תבנית:מושג/סיום טור ימני תבנית:מושג/תחילת טור שמאלי תבנית:מושג/ראו גם

תבנית:מושג/סיום טור שמאלי