לימודים בחינוך המיוחד אינם פוטרים את קופות החולים מטיפולים פרא רפואיים (פסק דין)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

בית הדין הארצי לעבודה פסק כי קופת החולים תממן טיפולים פרא רפואיים עבור ילד, בנוסף לטיפולים אותם קיבל במסגרת החינוך המיוחד.

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית הדין הארצי לעבודה
שופטים:
השופט שמואל צור, השופטת עפרה ורבנר, השופטת סיגל דוידוב - מוטולה
מס' תיק:
ע"ע 531/09
תאריך:
14/11/2011

פעוט הסובל מפיגור שכלי ופגיעה נוירולוגית קשה קיבל את כל הטיפולים להם נזקק במסגרת קופ"ח מאוחדת בה הוא מבוטח, עד הגיעו לגיל שלוש.
בגיל שלוש החל את לימודיו בגן המיועד לילדים עם קשיי תקשורת, שם ניתנו לו טיפולים ע"י מרפאה בעיסוק וקלינאית תקשורת.
החל ממועד זה, חדלה קופת החולים להעניק לו את הטיפולים הפרא רפואיים שקיבל קודם לכן, לרבות טיפולי פיזיותרפיה, טיפולי ריפוי בעיסוק וטיפולי קלינאות תקשורת.
בעקבות פניות חוזרות של האם והמלצות מומחים אליהם הופנתה, חודשו חלק מהטיפולים לתקופה מסויימת בהיקף מצומצם ושוב פסקו. התשובה שקבלה מקופת החולים לאחר מספר פניות נוספות הסתיימה במשפט: "ברוב המקרים הדומים הילדים מטופלים כיאות במסגרות החינוכיות המיוחדות..."
בהגיעו לגיל 6, החל הילד ללמוד בבית ספר לחינוך מיוחד ונקבע כי המרפאה כבר לא יכולה לתרום לו יותר, והמשך טיפול במסגרת הלימודית הוא הנכון והמקובל בשלב הזה.
כעבור שנה הגיש הילד, באמצעות הוריו, תביעה לבית הדין האזורי להחזר כספי מקופת החולים, בגין טיפולים פרא רפואיים שקיבל באופן פרטי בשנים בהן למד בגן, ואשר מומנו על ידי הוריו.
לאחר שבית הדין האזורי דחה חלקים ניכרים מהתביעה, הוגש הערעור לבית הדין הארצי.
המחלוקת בין הצדדים נסובה סביב שאלת היקפם המדויק של הטיפולים בהם היתה מחויבת קופת החולים כלפי המערער, בהתחשב בצרכיו הרפואיים ובעובדה כי קיבל את חלקם במסגרת לימודיו ע"פ חוק חינוך מיוחד.
ביה"ד הארצי קבע כי העובדה שהמערער החל את לימודיו במסגרת החינוך המיוחד אינה פוטרת את הקופה מהשתתפות בטיפולים, ושהיה עליה לבחון את מידת השתתפותה לאור הנסיבות והמלצות הגורמים המקצועיים אשר יעצו על המשך הטיפולים.
נקבע שהחלטת הקופה על הפסקת הטיפולים התקבלה ללא הפעלת שיקול דעת. לאור האמור נפסק כי הורי המערער זכאים להחזר כספי בגין עלות חלק מהטיפולים אותם מימנו באופן פרטי.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות