مقدمة:

يتوجب على صندوق المرضى النظر بموضوعية في كل طلب تمويل خدمة حتى لو تم تقديمه بعد تلقي الخدمة وحتى لو لم يتم شمل الخدمة في سلة الخدمات الصحية
يحظر على صندوق المرضى التشبث بحذافير الادعاءات القانونية بهدف التملّص من واجبه بالنظر بمضمون الطلبات التي تم تقديمها له
يجب على صندوق المرضى النظر في الظروف الشخصية والخاصة لكل متعالج وفي كل حالة على حدة

تفاصيل الحكم القضائي

المستوى القضائيّ:
محكمة العمل اللوائية في تل أبيب-يافا
رقم الملفّ:
חב"ר 8893-07-11
التاريخ:
27.04.2014
  • اختارت إحدى المقيمات في شمال البلاد والمؤمّنة في صندوق المرضى كلاليت القيام بعملية القسطرة القلبية في مستشفى في مركز البلاد، بالرغم من أنه عليها تلقي الخدمات في مكان إقامتها وفق ترتيبات الاختيار في صندوق المرضى.
  • رفضت خدمات الصحة "كلاليت" تمويل عملية القسطرة والمكوث في المستشفى التابع لها.
  • رفض صندوق المرضى حتى دفع المبلغ الذي كان عليه دفعه فيما لو تمت عملية القسطرة في مستشفى في مكان إقامة المتعالجة.
  • إدعى صندوق المرضى أنه بسبب اختيار المتعالجة القيام بعملية القسطرة في مستشفى خارج التسويات مع الصندوق، وقيامها بذلك اعتماداً على رأيها الشخصي فقط ومن دون الحصول على مصادقة مسبقة حول ذلك، فيجب أن نعتبرها كمن اختارت خدمةً خاصةً والتي لا يفترض بصندوق المرضى تمويلها.

قرار المحكمة

  • يجب أن ترتكز جميع المداولات حول الحقوق المتعلقة بالحصول على خدمات صحية على مبدأ المساواة.
  • أظهرت المحكمة في ملاحظة جانبية أن خرق المساواة بين مؤمّني صناديق المرضى واضح من خلال إمكانيات الاختيار القليلة المتوفرة لسكان المناطق النائية، مقابل سكان مركز البلاد. وعلى هذه الخلفية، يمكن فهم اختيار المتعالجة بالقيام بالقسطرة في مستشفى في مركز البلاد.
  • يجب على صندوق المرضى النظر في طلب المتعالجة، حتى لو تم تقديمه بعد وقوع اختيار المتعالجة، وحسب رأيها الخاص، القيام بالعملية في مستشفى في مركز البلاد وقيامها بإبلاغ صندوق المرضى فقط بعد تلقيها طلب تسديد الدفع من المستشفى.
  • كان من الأجدر بالمدعى عليها, المفوّضة بتقديم خدمات صحيّة للمؤمّنين لديها, العمل وفق روح وشمولية قانون الصحة والتعامل مع الحالة بطريقة تختلف عن النظرة الاقتصادية الدقيقة، بالأخص نظراً لعدم مطالبتها بدفع مدفوعات أعلى من تلك التي كانت ستدفعها لو قامت المدّعية بعملية القسطرة في مشفى "بوريا" الواقع في منطقة سكناها.
  • إن رفض الصندوق وتعنّته في التداول بطلب المدعية وتجاهله لظروفها الشخصية، وحتى عدم دفع المبلغ الذي كان الصندوق سيدفعه في كل الأحوال لو قامت المتعالجة بعملية القسطرة في مستشفى في مكان سكنها هو تصرّف يفتقد لحسن النيّة.
  • حددت المحكمة، بأنه وفق ظروف المدّعية الخاصة (عملية جراحية معقّدة، حقيقة توجيهها من قبل صندوق المرضى للقيام بفحوصات في مستشفى في منطقة المركز، وأيضا حقيقة عدم تواجد أشخاص بإمكانهم مساعدتها وقت قيامها بالعملية)، يجب قبول الدعوى، ويجب على صندوق المرضى تمويل كافة تكاليف العملية والمكوث في المستشفى.

تحصيل حاصل

  • يجب على صندوق المرضى النظر في طلب المتعالج (حتى لو لم يكن مشمولاً في سلة الخدمات الصحيّة) وحتى لو تم تقديمه بأثر رجعي.
  • يجب على صندوق المرضى أخذ الظروف الشخصية للمتعالج بعين الاعتبار، وعليه اتخاذ قراراته وفق هذه الخلفية.
  • يجب على صندوق المرضى أن يفحص إذا تم الإخلال بمبدأ المساواة في رفض طلب المتعالج (وبالتالي يتم التمييز ضده مقارنة بمتعالجين آخرين)، وهذا وفق ظروف المتعالج الخاصة.
  • يجب على صندوق المرضى التصرّف بحسن نيّة ولا يحق له التشبث بنص القانون بحذافيره بهدف تبرير رفضه لتمويل العلاج.

تشريعات وإجراءات

مصادر