مقدمة:

هذه الرسالة مخصّصة للتوجّه إلى لجنة التقييم المركزيّة بشأن طلبات للتبرّع ولزراعة الأعضاء من شخص إلى شخص آخر ليست بيمهما قرابة عائليّة تبرّع اعضاء خاص.


رابط لملفّ الرسالة:Pdf filetype.svgصيغة PDF
Doc filetype.pngصيغة Microsoft Word

تفاصيل

المعنْوَنون:
لجنة التقييم المركزيّة (عن طريقة المركز الوطني لزراعة الأعضاء)

الحقوق التي تهدف الرسالة تحصيلها

  • بموجب المادّة 18 من قانون زراعة الأعضاء، يحقّ للمتبرّعين بالأعضاء أو لمن تمّ التبرّع لهم بالأعضاء أن يحصلوا على نسخة من قرار لجنة التقييم ومن نتائج الفحوصات التي خضعوا لها.

صيغة الرسالة

תאריך____________
לכבוד,
רכזת ועדת ההערכה המרכזית
המרכז הלאומי להשתלות – אדי
רח' יהודה ונח מוזס 15
תל-אביב – יפו, 6744253


הנדון: בקשה לקבלת העתק מהחלטת הוועדה וממצאי בדיקות רפואיות ואחרות

שלום רב,
שמי _________________, מס' ת.ז. ________________.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
בחלק זה יש לתת רקע על תהליך הבקשה לתרומת/השתלת איברים שנדון בפני הוועדה המרכזית.
החלק הזה נועד לספק מידע שיעזור לאתר את התיק הספציפי שלגביו מבוקש המידע.
אין צורך לתת מידע רפואי או אחר אלא רק מידע שיסייע לרכזת הוועדה לזהות את המקרה ולאתר את התיק המבוקש. ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

בהתאם לסעיף 18 לחוק השתלת אברים, תשס"ח-2008, אבקש לקבל העתק מהפרטים הבאים (יש לסמן את הפריטים המבוקשים):
☐ העתק של פרוטוקול הדיון והחלטת ועדת ההערכה.
☐ העתק ההחלטה מנומקת של מנכ"ל משרד הבריאות (או מי שהוא הסמיך לכך) בעניין הבקשה למתן/קבלת התרומה ולביצוע ההשתלה.
☐ ממצאי הבדיקות שנערכו במסגרת בקשת התרומה, ובכלל זה בדיקות רפואיות, פסיכולוגיות וסוציאליות.


בברכה,

______________