הקדמה:

מכתב זה מיועד לפנייה לוועדת הערכה המרכזית לעניין בקשות לתרומת והשתלת איברים מאדם למי שאינו קרוב משפחתו ובתרומת איברים מיוחדת.


קישור לקובץ המכתב:Pdf filetype.svgגרסת PDF
Doc filetype.pngגרסת Microsoft Word

פרטים

נמענים:
ועדת ההערכה המרכזית (באמצעות המרכז הלאומי להשתלות)

זכויות שהמכתב נועד להשיג

  • בהתאם לסעיף 18 לחוק השתלת איברים, תורמים ונתרמים של איברים זכאים לקבל העתק של החלטת ועדת הערכה ואת ממצאי הבדיקות שנערכו להם.

נוסח המכתב

תאריך____________
לכבוד,
רכזת ועדת ההערכה המרכזית
המרכז הלאומי להשתלות – אדי
רח' יהודה ונח מוזס 15
תל-אביב – יפו, 6744253


הנדון: בקשה לקבלת העתק מהחלטת הוועדה וממצאי בדיקות רפואיות ואחרות

שלום רב,
שמי _________________, מס' ת.ז. ________________.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
בחלק זה יש לתת רקע על תהליך הבקשה לתרומת/השתלת איברים שנדון בפני הוועדה המרכזית.
החלק הזה נועד לספק מידע שיעזור לאתר את התיק הספציפי שלגביו מבוקש המידע.
אין צורך לתת מידע רפואי או אחר אלא רק מידע שיסייע לרכזת הוועדה לזהות את המקרה ולאתר את התיק המבוקש. ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

בהתאם לסעיף 18 לחוק השתלת אברים, תשס"ח-2008, אבקש לקבל העתק מהפרטים הבאים (יש לסמן את הפריטים המבוקשים):
☐ העתק של פרוטוקול הדיון והחלטת ועדת ההערכה.
☐ העתק ההחלטה מנומקת של מנכ"ל משרד הבריאות (או מי שהוא הסמיך לכך) בעניין הבקשה למתן/קבלת התרומה ולביצוע ההשתלה.
☐ ממצאי הבדיקות שנערכו במסגרת בקשת התרומה, ובכלל זה בדיקות רפואיות, פסיכולוגיות וסוציאליות.


בברכה,

______________