Страхователь, который приобрел полис медицинского страхования для определенных страховых случаев, должен подать иск как можно быстрее после наступления страхового случая
Следует обратить внимание на срок давности, после которого нельзя предъявить иск


Смотрите также

Страхователь, который приобрел полис медицинского страхования для определенных страховых случаев (например, на случай аварии или необходимости операции) и желает реализовать свои права по этому полису, должен подать иск в страховую компанию как можно быстрее после наступления страхового случая, то есть того случая, для которого он изначально оформлял страховку.

  • Страховая компания изучит иск страхователя и, если он будет признан обоснованным, выплатит ему страховое возмещение в соответствии с условиями полиса.
  • Существуют полисы, в соответствии с которыми сначала нужно получить разрешение страховой компании на получение лечения или покупку медицинского продукта, и при отсутствии предварительного согласия страховая компания может отказаться выплачивать страховое возмещение. Необходимо проверить условия полиса перед тем, как осуществлять денежные расходы.

Целевая аудитория и предварительные условия

  • Страхователь, который купил полис частного медицинского страхования и с ним произошел страховой случай, то есть тот случай, в связи с которым он хочет потребовать у страховой компании возмещения в соответствии с условиями полиса.

К кому и как обращаться?

  • Страхователь должен в письменном виде уведомить страховую компанию о наступлении страхового случая сразу, как только ему станет о нем известно.
  • Следует выяснить в страховой компании, каким образом подается иск о получении возмещения и какие документы необходимы.
  • Иск следует подать не позднее чем через 3 года после страхового случая (получения лечения, операции, покупки лекарств и т. д.). По истечении 3 лет иск подавать уже нельзя.
    • В случае страхования от тяжелых болезней или госпитализации иск можно подать в течение 5 лет после страхового случая – это касается полисов, приобретенных начиная с 15.11.2020.
  • К иску следует приложить все необходимые документы, включая все медицинские справки. Желательно сохранить копии всех поданных документов.
  • Если речь идет о запланированных медицинских процедурах (например, операции, трансплантации, госпитализации и т. п.), может потребоваться заранее получить разрешение страховой компании в соответствии с условиями полиса.
  • Если страхователю требуется предварительное разрешение страховой компании, но он не обратился за ним или обратился, но не получил разрешения, страховая компания может отказаться выплачивать ему страховое возмещение. Поэтому рекомендуется заранее, до медицинской процедуры, проверить условия полиса.

Этапы процедуры

  • После подачи иска страховая компания изучит его.
  • Во время проверки иска страховая компания имеет право оценить состояние здоровья страхователя, в том числе путем консультаций с врачами или проведения дополнительных обследований.
  • Если страховая компания хочет в рамках проверки иска опросить несовершеннолетнего, опрос может осуществляться в присутствии родителей несовершеннолетнего или его опекуна, либо с их письменного разрешения.
  • Страховая компания должна проверить пакет документов с иском в разумные сроки с момента его получения и принять решение об удовлетворении или отклонении требований. Если существует опасение, что проверка необоснованно задерживается и страховая компания не дает ответа, можно обратиться с жалобой инспектору по вопросам страхования.
Совет
В случае необоснованной задержки при проверке жалобы без аргументированного объяснения причины задержки, инспектор может принять жалобу только на основании отсутствия объяснения и даже потребовать от страховой компании выплатить возмещение, установленное в полисе. См. Решение инспектора по вопросам страхования от 17.06.2002.
  • На основании результатов проведенной проверки страховая компания принимает решение, утвердить или отклонить иск.

Выплата страхового возмещения

  • Если иск признан, страховая компания выплачивает возмещение в соответствии с условиями полиса в течение 30 дней со дня получения страховой компанией всех документов, необходимых для установления права страхователя.
  • Страховое возмещение, которое не оспаривается (то есть дополнительного уточнения не требуется), будет выплачено страхователю в течение 30 дней со дня передачи иска и документов в страховую компанию. Выплата возмещения осуществляется только при условии, что можно отделить сумму, которая не оспаривается, от прочих компонентов иска, которые требуют уточнения.
  • Закон не устанавливает срок, в который страховая компания обязана подтвердить получение документов. В соответствии с указаниями инспектора по вопросам страхования, страховая компания должна действовать в надлежащем темпе, учитывая обстоятельства дела. Если существует опасение, что страхования компания нарушает эти требования, можно обратиться с жалобой к инспектору по вопросам страхования.
  • Если иск отклонен, страховая компания обязана приложить письменное обоснование отклонения.
  • Страхования компания должна приложить к уведомлению об отклонении обоснование всех причин, и в дальнейшем она не имеет права выдвигать дополнительные доводы, если только речь не идет о новых фактах, которые не могли быть известны страховой компании в тот момент или которые возникли после отклонения иска.
  • Если страховая компания опасается, что страхователь подал мошеннический иск, она имеет право предложить ему пройти проверку на полиграфе, однако она не может обязать его сделать это и не имеет права препятствовать процессу проверки его иска, если он откажется. Страхователь имеет право пройти проверку на полиграфе по собственной инициативе и с согласия страховой компании. Подробнее смотрите здесь.

Расписка о получении и отсутствии претензий

  • После выплаты страхового возмещения страхователь должен подписать "расписку о получении", в соответствии с которой он заявляет, что получил возмещение от страховой компании и освобождает ее от дальнейших претензий.
  • Подписание этого документа означает, что страхователь не может предъявлять дополнительных требований в отношении этого страхового случая (например, если в дальнейшем окажется, что он несет дополнительные расходы по тому же страховому случаю).
  • Расписка о получении и отсутствии претензий не может содержать общих условий, ущемляющих права страхователя, и должна соответствовать следующим требованиям:
    • Страховая компания может получить подпись страхователя под распиской о получении и отсутствии претензий только после того, как она выплатит ему страховое возмещение в соответствии с иском.
    • В случае если выплачена только часть страхового возмещения, следует указать в расписке этот факт, а также то, что частичная выплата страхового возмещения не ущемляет права страхователя требовать остаток возмещения, который он еще не получил.
    • Страховая компания может требовать от страхователя подтвердить своей подписью получение страхового возмещения только после фактического получения им выплаты.
Обратите внимание
В случае конфликта между истцом и страховой компанией, если его не удовлетворяет выплаченное ему возмещение, страховая компания может получить его подпись только под распиской о получении, но не под распиской об отсутствии претензий. В расписке о получении указана сумма выплаты, полученной истцом, и говорится, что истец оставляет за собой право требовать уплаты оставшейся суммы, которая ему причитается.
    • Расписка о получении и отсутствии претензий не должна содержать обязательства истца вернуть суммы, выплаченные ему сверх страхового возмещения.

Ситуации, в которых выплачивается ограниченное страховое возмещение или вообще не выплачивается возмещение

Страховой случай, возникший в период отсрочки ответственности страховщика

  • В период отсрочки ответственности страховщика, страхователь обязан выплачивать страховые взносы (страховую премию) за купленный полис, однако он не имеет права на страховое возмещение при наступлении страхового случая в этот период.
  • Период отсрочки ответственности начинается в момент приобретения страховки и продолжается в течение указанного в полисе времени, обычно нескольких месяцев. Продолжительность периода отсрочки ответственности зависит от вида покрытия.
  • Существуют полисы, по которым страховое возмещение может выплачиваться также в период отсрочки ответственности, если страховой случай, то есть случай, для которого страхователь требует страхового возмещения, возник вследствие аварии.

Страховой случай, возникший вследствие заболевания или состояния, имевшегося у страхователя до покупки страховки

  • Страховые компании обычно не выплачивают страховое возмещение за страховой случай, возникший вследствие заболевания или состояния, имевшегося у страхователя до покупки страховки.
  • В определенных случаях страховые компании выплачивают ограниченное возмещение, если страховой случай произошел вследствие имеющегося заболевания или медицинского состояния.
  • Если страховая компания не хочет компенсировать страховые случаи такого рода, она должна недвусмысленно указать это в пояснительных документах, приложенных к полису, а также указать продолжительность периода, когда возмещение не выплачивается или выплачивается в ограниченном размере.
  • Подробнее смотрите здесь.

Апелляция

Важно знать

  • Нельзя подать иск по страховому случаю, если после страхового случая прошло 3 года.

Официальные источники правовой информации

Законодательство и инструкции

Разъяснения и публикации