تأمين العمليّات الجراحيّة الذي يتمّ شراؤه في إطار تأمينات صحيّة خاصة يهدف إلى تمويل نفقات إجراء العمليّة الجراحيّة والنفقات المرافقة الأخرى
من واجب شركات التأمين أن تعرض بوليصات موحّدة للعمليّات الجراحيّة
يستحسن التحقّق جيّدًا من شروط البوليصة وذلك لتفادي ازدواجيّة الدفع ما بين شركات التأمين والتأمينات المكمّلة التي توفّرها صناديق المرضى (خدمات صحيّة إضافيّة))

التأمين لتمويل العمليّات الجراحيّة في البلاد وخارج البلاد عبارة عن تغطية تأمينيّة تقدَّم في إطار تأمينات صحيّة خاصة، والذي بإمكان المؤمَّن شراؤه من شركة تأمين (بنفسه او عن طريق وكيل تأمين)، وهو يضاف للتغطية التأمينيّة المقدّمة للمؤمَّن في إطار التأمين الصحي الرسمي أو في إطار التأمين المكمّل الذي توفّره صناديق المرضى (لمن انتسب إليه).

  • في تأمين تمويل العمليّات الجراحيّة في البلاد وخارجها، تدفع شركة التأمين نفقات العمليّة الجراحيّة والنفقات المرافقة مباشرةً للطبيب الجرّاح أو لمزوّد الخدمة (إذا كان متعاقدًا مع شركة التأمين)، أو لصاحب البوليصة بشرط أن يقدّم الإيصالات الملائمة (إن لم يكن الطبيب الجرّاح متعاقدًا مع شركة التأمين).
  • ابتداءً من العام 2016، أصبحت شروط تأمين العمليّات الجراحيّة في كلّ شركات التأمين متطابقة، وبالتالي أصبح من السهل المقارنة بين أسعار البوليصات في شركات التأمين المختلفة.
  • في تأمين العمليّات الجراحيّة، قد تكون هناك ازدواجيّة في التأمينات بين شركات التأمين وبين التأمينات المكمّلة التي توفّرها صناديق المرضى (خدمات صحية إضافيّة)، ولذلك يستحسن التحقّق جيّدًا من شروط البوليصة لتفادي الدفعات الزائدة.

ماذا تغطّي البوليصة؟

  • اختيار الطبيب الجرّاح واختيار المؤسسّة الطبيّة التي ستُجرى فيها العليّة الجراحيّة.
  • تغطية النفقات المرافقة للعمليّة الجراحيّة، مثل: نفقات المكوث في المستشفى، أجر الجرّاح والطبيب المخدِّر، خدمات النقل بسيّارة الإسعاف، تلقّي استشارة طبيّة قبل العمليّة وبعدها، خدمات تمريض خاصة أثناء المكوث في المستشفى وما إلى ذلك.
  • تغطية نفقات أخرى ذات صلة، مثل: علاجات طبيعيّة، الوفاة نتيجة العمليّة الجراحيّة، تعويض لمرّة واحدة للمؤمَّن الذي أصبح تمريضيًا نتيجة العمليّة الجراحيّة، تعويض تعافي من بعد العمليّة الجراحيّة، إعادة التأهيل، عمليّة جراحيّة تجميليّة بعد حادث سير وغيرها.
  • مهمّ: بموجب تعليمات مفتّش التأمين، في حال أن صيغة البوليصة غير واضحة بما يتعلّق بتغطية نفقات معيّنة، مثل مكافأة التعافي، إعادة التأهيل وغيرها، ولم يكن واضحًا ما إذا كانت البوليصة تغطّي هذه النفقات فعلًا، قد يكون عدم الوضوح هذا في صالح المؤمَّن، الذي قد يكون بالتالي مستحقًا لتغطية النفقات.
نصيحة
  • ابتداءً من 01.01.2016، أصبح من واجب شركات التأمين المختلفة أن تعرض تأمينًا لتمويل العمليّات الجراحيّة بشروط موحّدة ("البوليصة المعياريّة").
  • كل من قام بشراء تأمين لتمويل العمليّات الجراحيّة قبل 01.02.2016، يجدر بكم التحقّق فيما إذا كان من المجدي الانتقال للبوليصة المعياريّة أم البقاء على شروط البوليصة القائمة.
  • يمكن المقارنة بين التغطيات المختلفة للعمليّات الجراحيّة الخاصة التي تعرضها شركات التأمين، وذلك من خلال نظام مقارنة التغطيات التأمينيّة في بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة، على موقع مفتّش التأمينات.

أنواع بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة

  • أحيانا قد تشمل بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة التي تسوّقها شركات التأمين، تغطية تأمينيّة مشابهة لتلك المشمولة ضمن برنامج الخدمات الصحيّة المكمّلة لصناديق المرضى. في هذه الحالة، قد يدفع المؤمَّن مقابل التأمينَين لكنّه سيحصل على مكافآت من برنامج تأميني واحد فقط.
  • هناك نوعان أساسيّان من بوليصات تأمين العمليّات الجراحيّة، والتي تتعامل بشكل مختلف مع الخدمات الصحية المكمّلة في صناديق المرضى.

بوليصة تأمين عمليّات جراحيّة "من أوّل شيكل"

  • هذه البوليصة تغطّي نفقات العمليّة الجراحيّة التي أنفقها المؤمَّن، وذلك وفقًا لشروط البوليصة.
  • للحصول على مكافآت التأمين، يتوجّه المؤمَّن بدعوى قضائيّة لشركة التأمين مباشرةً، دون حاجة لتحصيل حقوقه مسبقًا مع التأمين المكمّل في صندوق المرضى، ولذلك من المفترض أن تكون عمليّة تحصيل الحقوق أسهل في هذه البوليصة مقارنة بالبوليصة المكمّلة للخدمات الصحية الإضافية.
  • من سيّئات هذه البوليصة أنّه في حالات معينة قد يدفع المؤمّن مرّتين مقابل نفس التغطية التأمينيّة - مرة لشركة التأمين ومرة للخدمات الصحيّة المكمّلة في صندوق المرضى.
  • مهمّ: جزء من هذه البوليصات يشمل تعويضًا ماليًا للمؤمَّنين الذين دفعوا رسوم التأمين للجهتين، لكن عندما احتاجوا لإجراء عمليّة جراحيّة، اختاروا عدم تشغيل البوليصة، بل إجراء العمليّة الجراحيّة في مؤسّسة طبيّة عموميّة أو في إطار الخدمات الصحيّة المكمّلة في صندوق المرضى.

البوليصة المكمّلة للخدمات الصحيّة الإضافيّة

  • هذه البوليصة تغطّي الحالات التي تكون فيها العمليّة الجراحيّة مغطّاة في إطار الخدمات الصحيّة الإضافيّة في صندوق المرضى، لكن قيمة الاسترجاع المالي الذي يدفعه صندوق المرضى أقلّ من تكلفة العمليّة الجراحيّة التي دفعها المؤمَّن.
  • في هذه الحالة، بوليصة التأمين الخاص تغطّي الفرق بين النفقات التي أنفقها المؤمّن وبين قيمة الاسترجاع المالي الذي حصل عليه من صندوق المرضى.
  • يتوجّب على المؤمَّن الذي خضع لعمليّة جراحيّة أن يتوجّه أولًا لصندوق المرضى من أجل تحصيل كلّ حقوقه في صندوق المرضى، وفقط بعد ذلك سيكون مستحقًا للحصول على استرجاع مالي لبقيّة النفقات من شركة التأمين.
  • من سيّئات هذه البوليصة أنّه في حال تمّ رفع دعوى للحصول على استرجاع مالي لنفقات العمليّة الجراحيّة، قد يحتاج المؤمَّن التعامل مع كلتا الجهتين، صندوق المرضى وشركة التأمين، وستطالب شركة التأمين المؤمَّن بتحصيل كافة حقوقه مع صندوق المرضى أولا قبل أن تسمح له بتشغيل البوليصة.
  • من حسنات البوليصة أنّ رسوم التأمين التي يدفعها المؤمّن لشركة التأمين أقلّ من تلك التي يدفعها في إطار بوليصة "من الشيكل الأوّل".
إنتبهوا
بموجب تعليمات مفتّش التأمين، يتوجّب على شركات التأمين أن تعرض للمؤمّنين تغطية تأمينيّة مكمّلة، والتي تأخذ بالاعتبار حقوق المؤمّن في برامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة، وذلك لتفادي ازدواجيّة التأمينات.

بوليصة تأمين مؤقّتة للعمليّات الجراحيّة، والتي تسري عن الفترة التي لا يكون فيها المؤمَّن عضوًا في برنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة (قابليّة التأمين)

  • الاستحقاق للحصول على مكافآت التأمين في البوليصة المكمّلة لتأمين العمليّات الجراحيّة، مشروط بأن يكون المؤمَّن عضوًا في برنامج خدمات صحيّة إضافيّة سارٍ.
  • لهذا السبب، المؤمَّنون الذين ينتقلون بين صناديق المرضى وينتسبون إلى برنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة في صندوق المرضى الجديد، قد يفقدون التغطية التأمينيّة للعمليّات الجراحيّة خلال فترة معيّنة بعد الانتساب لصندوق المرضى الجديد، وفي غالبيّة الأحيان برامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة تشمل فترة أهليّة (الفترة الأولى التي يدفع فيها المؤمَّن رسوم التأمين لكنّه لا يستحق بعد بتغطية تأمينيّة).
  • لكي لا يفقد المؤمَّن التغطية التأمينيّة للعمليّات الجراحيّة خلال فترة الأهليّة هذه، بإمكانه شراء تغطية تأمينيّة مؤقّتة من شركة التأمين عن الفترة التي لا يستحق فيها بالخدمات الصحيّة الإضافيّة من صندوق المرضى.
  • هذه التغطية تسمّى "قابليّة التأمين" ـ وهي تتيح إمكانيّة الحفاظ على الاستمراريّة التأمينيّة، أيّ يمكن شراؤها دون النظر مجدّدا في حالة المؤمَّن الصحيّة.
  • بوليصة "قابليّة التأمين" لها خاصيّة بوليصة العمليّات الجراحيّة "من الشيكل الأوّل (انظروا الشرح أعلاه). أيّ، بما أنّ المؤمَّن خلال هذه الفترة غير مستحقّ بتاتًا للحصول على تمويل من صندوق المرضى، هذه البوليصة تمنح المؤمَّن استرجاعًا ماليًا وفقًا للنفقات التي أنفقها فعليًّا (وفقًا لشروط البوليصة).
  • يجب الانتباه لأمرين مهمّين:
    • تغطية "قابليّة التأمين" تشمل فترة أهليّة. أيّ أنّ المؤمَّن الذي يرغب بوقف عضويّته في صندوق المرضى الحالي ويرغب بشراء بوليصة "قابليّة التأمين"، يجب عليه التحقّق من أنّه ترك صندوق المرضى الحالي فقط بعد أن يبدأ سريان البوليصة الجديدة.
    • من اللحظة التي يرغب فيها المؤمَّن بتشغيل بوليصة "قابليّة التأمين"، تكون التغطية الممنوحة له مؤقّتة، غالبًا لـ 60 أو 90 يومًا، وعليه يُستحسن الانتساب بأسرع ما يكون لصندوق المرضى الجديد ولبرنامج الخدمات الصحيّة المكمّلة التي يرغب بها.
  • انتبهوا: عندما يرغب المؤمَّن بالانتقال لصندوق مرضى آخر، هناك صناديق مرضى تتيح له إمكانيّة الانتقال لبرنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة التي توفّرها، بنفس مستوى الخدمات الصحيّة الإضافيّة التي كانت لديه في صندوق المرضى السابق بدون فترة أهليّة ومع الحفاظ على الأقدميّة التي تراكمت لديه في صندوق المرضى السابق. يجب التحقّق من شروط الانتقال مع صندوق المرضى.
مثال
  • مؤمَّن يرغب بوقف عضويّته في صندوق المرضى، وللحفاظ على التغطية التأمينيّة، قام بشراء بوليصة "قابليّة التأمين" في تاريخ 01.01.2019.
  • وفقًا لشروط البوليصة، فإنّ بوليصة "قابليّة التأمين" تشمل فترة أهليّة مدّتها 3 أشهر، أيّ انّ سريانها سيبدأ في تاريخ 01.04.2019.
  • بالإضافة، وفقًا لشروط البوليصة، منذ أن يتمّ تشغيل بوليصة "قابليّة التأمين"، تكون سارية لمدّة 3 أشهر.
  • أوقف المؤمَّن عضويّته في صندوق المرضى في تاريخ 15.03.2019، أيّ قبل أسبوعين من انتهاء فترة الأهليّة، وفي نفس اليوم انتسب لصندوق مرضى جديد.
  • في تاريخ 01.04.2019، مع انتهاء فترة الأهليّة، طلب المؤمَّن تشغيل بوليصة "قابليّة التأمين"، بحيث تكون سارية لمدّة 3 أشهر حتى تاريخ 01.07.2019.
  • في تاريخ 01.05.2019، أيّ أثناء فترة الأهليّة لتأمين العمليّات الجراحيّة وفقًا لبرنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة في صندوق المرضى الجديد، احتاج لإجراء عمليّة جراحيّة.
  • في هذه الحالة، بوليصة "قابليّة التأمين" تغطّي له نفقات العمليّة الجراحيّة التي أنفقها، وذلك حتى المبلغ الأقصى المفصّل في البوليصة، دون أن يحتاج بتاتًا للتوجّه إلى صندوق المرضى اوّلًا.

انتقال المؤمّنين من بوليصة عمليات جراحية من الشيكل الأول الى بوليصة "مكملة"

  • منذ 01.10.2023, في حال وجود مؤمنين بتأمين بوليصة شخصية لتأمينات جراحية "من أول شيكل" وهم أيضا أعضاء في برنامج الخدمات الصحية תוכנית שב"ן, تكون شركة التأمين مجبرة على نقلهم من بوليصة "أول شيكل" الى بوليصة التأمينات الجراحية "المكملة -الخدمات الصحيّة الإضافيّة".
  • تقوم شركة التأمين بنقل المؤمّن في أول موعد لتجديد البوليصة من نوع "من أول شيكل", حتى وان لم تكتمل فترة التأهيل الملزمة له في برنامج الخدمات الصحيّة الإضافيّة.
  • يتلقى المؤمّن رسالة سابقة لموعد نقله الى بوليصة العمليات الجراحية "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة" مفادها أيضا أن بإمكانه رفض الانتقال.
  • يجوز للمؤمّن الذي رفض الانتقال وتم نقله الى بوليصة "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة" أن يطلب خلال عام واحد من يوم الانتقال إلغاء البوليصة والعودة الى بوليصة "من أول شيكل".
    • بعد إلغاء الانتقال, تعتبر بوليصة "من أول شيكل" على أنها لم تلغ أبدا بل تم تجديدها عى يد المؤمّن.
    • يدفع المؤمّن فرقية التسعيرة بين رسوم التأمين التي كان يدفعها في بوليصة "من أول شيكل" وتلك التي دفعها التأمين لبوليصة "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة" في الفترة التي انتقل اليها (وحتى موعد طلبه الغاء الانتقال بينهما).
    • إذا مر المؤمّن بعملية جراحية خاصة في البلاد في الفترة التي كان فيها في مرحلة بعد الانتقال الى بوليصة "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة" (وحتى موعد طلبه الغاء الانتقال)، وحصل على مدفوعات التأمين من شركة التأمين، فيدفع عن هذه الفترة رسوم التأمين الملزمة حسب بوليصة "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة" فقط (دون دفع الفرقيات). وفي هذه الحالة أيضا وبعد أن يعود المؤمّن الى بوليصة "من أول شيكل" تعتبر هذه البوليصة على أنها لم تلغ أبدا بل تم تجديدها فقط.
  • لا يتم فحص الحالة الطبية السابقة ولا تطلب فترة تأهيل جديدة للمؤمّنين المنتقلين الى بوليصة "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة" أو العائدين الى بوليصة "من أول شيكل".
  • أما بالنسبة لمن لم يكمل فترة التأهيل لبوليصة "من أول شيكل" لدى انتقالهم في موعد التجديد الأول الى بوليصة "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة"، فتحسب كل الفترات التي كانوا فيها مؤمّنين في الفترة الانتقالية (أو مع الغائها) كأنها فترات متواصلة فيما يتعلق بتراكم فترة التأهيل.
  • المؤمنّون في بوليصة جمعية لتأمين العمليات الجراحية "من أول شيكل"، والمستحقون حسب البوليصة الانتقال الى بوليصة شخصية "من أول شيكل" واختاروا الانتقال الى بوليصة فردية "مكملة الخدمات الصحيّة الإضافيّة"، يعتبرون كمن انتقلوا بين البوليصات في موعد التجديد الأول لبوليصة "من أول شيكل" بشكل متواصل، دون فحص مجدد لوضعهم الصحي السابق أو فترة تأهيل.

مكافآت التأمين

  • قد تتغيّر مكافآت التأمين وفقًا لما ورد في البوليصة.
  • في غالبيّة الأحيان، يدور الحديث عن مكافآت من نوع استرجاع مالي، أيّ أنّ شركة التأمين تغطّي نفقات العمليّة الجراحيّة التي أنفقها المؤمّن فعليًا.
  • في غالبيّة الحالات، عندما يختار المؤمَّن جرّاحًا متعاقدًا مع شركة التأمين، تدفع شركة التأمين للجرّاح كامل نفقات العميّة الجراحيّة دون تحديد سقف لإرجاع النفقات.
  • عندما يختار المؤمَّن جرّاحًا غير متعاقد مع شركة التأمين، تدفع شركة التأمين للمؤمَّن تكلفة العمليّة الجراحية بموجب إيصال الدفع، لكن ليس أكثر من الحد الأعلى الوارد في البوليصة. بشكل عام، يتمّ تحديد هذا السقف الأعلى وفقًا للمبلغ الذي كانت شركة التأمين ستدفعه لجرّاح متعاقد معها.
  • هناك حالات يحقّ فيها لشركات التأمين دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا. لتفاصيل إضافية، راجعوا الحالات التي يتمّ فيها دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا.
نصيحة
  • هناك حالات والتي فيها لا تذكر البوليصة بشكل واضح المبلغ الأقصى الذي سيُدفَع للمؤمَّن في حال توجّه المؤمَّن لمزوّد خدمة غير متعاقد مع شركة التأمين.
  • في هذه الحالة، وبموجب تعليمات مفتّش التأمين، يتوجّب على شركة التأمين أن تنشر على موقعها الإلكتروني الخاص السقف الذي تدفعه للمؤمَّن.
راجعوا كذلك

مراجع قانونية ورسمية

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات