ביטוח ניתוחים שנרכש במסגרת ביטוח בריאות פרטי נועד לממן את ההוצאות הכרוכות בביצוע הניתוח ואת ההוצאות הנלוות
חברות הביטוח מחויבות כיום להציע פוליסות ניתוחים אחידות
מומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה כדי להימנע מכפל תשלומים בין חברת הביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן)

ביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, הוא כיסוי ביטוחי שניתן במסגרת ביטוח בריאות פרטי, אותו ניתן לרכוש מחברת ביטוח (באופן עצמאי או באמצעות סוכן ביטוח) והוא מתווסף לכיסוי הביטוחי שניתן למבוטח במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים (למי שהצטרפו אליו).

  • בביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, חברת הביטוח משלמת את הוצאות הניתוח וההוצאות הנלוות ישירות לרופא המנתח או לספק השירות (אם הוא נמצא בהסדר עם חברת הביטוח) או לידי המבוטח בכפוף להגשת קבלות (אם הרופא המנתח אינו בהסדר עם חברת הביטוח).
  • החל מ-2016 תנאי ביטוח הניתוחים של כל חברות הביטוח זהים, כך שניתן להשוות בקלות את מחירי הפוליסות בין החברות.
  • בביטוח ניתוחים קיים סיכון לכפל ביטוחים בין חברות הביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן), ומומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה כדי להימנע מתשלומים מיותרים.

מה מכסה הפוליסה?

  • בחירת הרופא המנתח וכן בחירה במוסד הרפואי שבו ייערך הניתוח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • כיסוי הוצאות הנלוות לניתוח, כגון: הוצאות אשפוז, שכר המנתח והרופא המרדים, שירותי הסעה באמבולנס, התייעצויות לפני ואחרי הניתוח, שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז וכו'.
  • כיסוי הוצאות קשורות נוספות, כגון: טיפולי פיזיותרפיה, מוות כתוצאה מניתוח, פיצוי חד-פעמי למבוטח שהפך לסיעודי כתוצאה מניתוח, גמלת החלמה לאחר ניתוח, שיקום, ניתוח פלסטי לאחר תאונת דרכים ועוד.
  • חשוב: בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במקרה שהפוליסה מנוסחת באופן עמום בנוגע לכיסוי הוצאות מסוימות (כגון: גמלת החלמה, שיקום ועוד) ולא ברור אם הפוליסה אכן מכסה הוצאות אלה, ייתכן שהעמימות תפעל לטובת המבוטח והוא עשוי להיות זכאי לכיסוי ההוצאות.
טיפ
  • החל מ-01.02.2016, חברות הביטוח השונות מחויבות להציע ביטוח למימון ניתוחים בתנאים אחידים לכל החברות ("הפוליסה התקנית").
  • למי שרכשו ביטוח למימון ניתוחים לפני 01.02.2016, מומלץ לבדוק אם כדאי לעבור לפוליסה התקנית או להישאר בתנאי הפוליסה הקיימת.
  • ניתן להשוות את הכיסויים השונים לניתוחים פרטיים שמציעות חברות ביטוח, באמצעות מחשבון השוואות כיסויים בפוליסות לניתוחים באתר המפקח על הביטוח.

סוגי פוליסת ביטוח ניתוחים

  • לעתים, פוליסות ניתוחים שמשווקות על-ידי חברות ביטוח כוללות כיסוי דומה לזה שמוצע בתוכנית שירותי בריאות משלימים של קופות החולים, ונוצר מצב שבו המבוטח ישלם עבור שני הכיסויים אך יקבל תגמולים רק מתוכנית ביטוח אחת.
  • קיימים 2 סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח ניתוחים, שמתייחסות באופן שונה לקיומם של שירותי הבריאות המשלימים בקופת החולים.

פוליסת ביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון"

  • פוליסה זו מכסה את הוצאות הניתוח שהוציא המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • לקבלת תגמולי הביטוח, המבוטח פונה בתביעה ישירות לחברת הביטוח, ללא צורך למצות לפני כן את זכויותיו מול הביטוח המשלים בקופת החולים. מסיבה זו ייתכן שקל יותר לממש פוליסה זו לעומת הפוליסה שמשלימה את שירותי הבריאות הנוספים.
  • חסרונה של הפוליסה הוא שייתכנו מקרים שהמבוטח משלם פעמיים על אותו כיסוי - הן לחברת הביטוח והן לשירותי הבריאות הנוספים בקופות החולים.
  • חשוב: חלק מפוליסות אלה כוללות פיצוי כספי למבוטחים ששילמו את דמי הביטוח לשני הגופים, אך בחרו שלא להפעיל את הפוליסה כאשר נזקקו לניתוח, אלא לבצע את הניתוח במערכת הציבורית או במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים.

פוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן"

  • פוליסה זו נועדה למקרים שבהם הניתוח מכוסה במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים, אך גובה ההחזר שמשלמת קופת החולים נמוך מעלות הניתוח ששילם המבוטח.
  • במקרה זה, פוליסת הביטוח הפרטי מכסה את ההפרש שבין ההוצאות שהוציא המבוטח לגובה ההחזר שקיבל מקופת החולים.
  • על מבוטח שנותח, לפנות תחילה לקופת החולים לשם מימוש כל זכויותיו בקופת החולים, ורק לאחר מכן הוא זכאי לקבל החזר בגין יתרת ההוצאות מחברת הביטוח.
  • החיסרון של פוליסה זו הוא שבמקרה של תביעה להחזר הוצאות הניתוח, ייתכן שהמבוטח יצטרך להתנהל מול שני גופים (קופת חולים וחברת ביטוח) וחברת הביטוח תדרוש כי המבוטח ימצה את כל זכויותיו מול קופת החולים לפני שתאפשר לו לממש את הפוליסה.
  • יתרון הפוליסה הוא בכך שדמי הביטוח שהמבוטח משלם לחברת הביטוח (פרמיה) נמוכים מאלה שנדרשים במסגרת פוליסת "מהשקל הראשון".
שימו לב
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, כדי למנוע את כפל הביטוחים חברות הביטוח מחויבות להציע כיסוי ביטוחי משלים שמתחשב בזכויות המבוטח בתוכניות השב"ן.

פוליסת ביטוח ניתוחים זמנית לתקופה שהמבוטח אינו חבר בתוכנית שב"ן (ברות ביטוח)

  • הזכאות לתגמולי ביטוח בפוליסת ביטוח ניתוחים משלימה, מותנית בכך שהמבוטח חבר בתוכנית שב"ן בתוקף.
  • מסיבה זאת, מבוטחים שעוברים בין קופות חולים ומצטרפים לתוכנית השב"ן של קופת החולים החדשה, עלולים למצוא את עצמם ללא כיסוי ביטוחי עבור ניתוחים במהלך תקופה מסוימת לאחר הצטרפותם לקופת החולים החדשה, שכן בתוכניות השב"ן לרוב נדרשת תקופת אכשרה (תקופה ראשונה שבמהלכה המבוטח משלם דמי ביטוח אך לא זכאי עדיין לכיסוי הביטוחי).
  • כדי שהמבוטח לא ימצא את עצמו ללא כיסוי ביטוחי לניתוחים במהלך תקופת האכשרה, הוא יכול לרכוש מחברת הביטוח כיסוי ביטוחי זמני עבור ניתוחים לתקופה שבה הוא לא זכאי לשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים.
  • כיסוי זה נקרא "ברות ביטוח", והוא מאפשר שמירה על הרצף הביטוחי, כלומר ניתן לרכוש אותו ללא בחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח.
  • פוליסת "ברות ביטוח" מתפקדת כפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" (ראו הסבר למעלה). כלומר, בתקופה שבה המבוטח לא זכאי להשתתפות מקופת החולים, הפוליסה מזכה את המבוטח בהחזר כספי בהתאם להוצאות שהוציא בפועל (בהתאם לתנאי הפוליסה).
  • חשוב לשים לב לשתי נקודות:
    1. לכיסוי של "ברות ביטוח" יש תקופת אכשרה. לכן מבוטח שמעוניין להפסיק את חברותו בקופת החולים הקיימת ומבקש לרכוש פוליסת ברות ביטוח, צריך לבדוק שהוא עוזב את קופת החולים הנוכחית רק אחרי שהפוליסה נכנסה לתוקף.
    2. מהרגע שהמבוטח מבקש להפעיל את כיסוי ברות הביטוח, הכיסוי ניתן לתקופה זמנית (לרוב 60 או 90 ימים) כך שמומלץ להצטרף בהקדם לקופת החולים החדשה ולתוכנית שירותי הבריאות המשלימים שמעוניינים בה.
  • שימו לב: כאשר מבוטח מבקש לעבור קופת חולים, יש קופות חולים שמאפשרות לו לעבור לתוכנית השב"ן שלהן ברמה המקבילה לתוכנית השב"ן של קופת החולים הקודמת שלו, ללא תקופה אכשרה ותוך שמירה על הוותק שצבר בקופת החולים הקודמת. יש לבדוק את תנאי המעבר מול קופת החולים.
דוגמה
  • מבוטח מבקש להפסיק את חברותו בקופת החולים, ולצורך שמירה על הכיסוי הביטוחי שלו, הוא רוכש פוליסת ברות ביטוח ביום 01.01.2019.
  • לפי תנאי הפוליסה, לפוליסת ברות ביטוח יש תקופת אכשרה של 3 חודשים, כלומר היא נכנסת לתוקף רק ביום 01.04.2019.
  • כמו כן, לפי תנאי הפוליסה, מעת שברות הביטוח הופעלה, היא בתוקף למשך 3 חודשים.
  • המבוטח הפסיק את חברותו בקופת החולים ביום 15.03.2019, שבועיים לפני סיום תקופת האכשרה, ובאותו יום גם הצטרף לקופת חולים חדשה.
  • ביום 01.04.2019, עם סיום תקופת האכשרה, ביקש המבוטח להפעיל את ברות הביטוח, שתהא תקפה למשך 3 חודשים, עד ליום 01.07.2019.
  • ביום 01.05.2019, כאשר המבוטח עדיין נמצא בתקופת האכשרה לניתוחים לפי תוכנית שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים החדשה, הוא נזקק לניתוח.
  • במקרה זה, ההסדר של "ברות ביטוח" מכסה עבורו את הוצאות הניתוח שהוציא עד הסכום המקסימלי הנקוב בפוליסה, מבלי לדרוש כי יפנה לקופת החולים כלל קודם לכן.

העברת מבוטחים מפוליסה לביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון" לפוליסת "משלים שב"ן"

  • החל מ-01.10.2023, אם יש מבוטחים בפוליסה אישית (פוליסת פרט) לביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון" שחברים גם בתוכנית שב"ן, חברת הביטוח מחויבת להעביר אותם מפוליסת "מהשקל הראשון" לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן".
  • חברת הביטוח תעביר את המבוטח במועד הראשון של חידוש פוליסת "מהשקל הראשון", גם אם טרם הסתיימה תקופת האכשרה שלו בתוכנית השב"ן.
  • המבוטח יקבל הודעה מראש על העברתו לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" ועל האפשרות שיש לו לסרב לעבור.
  • מבוטח שלא סירב לעבור והועבר לפוליסת "משלים שב"ן" רשאי לבקש בתוך שנה מיום ההעברה לבטל אותה ולחזור לפוליסת "מהשקל הראשון".
    • אחרי שההעברה תבוטל, פוליסת "מהשקל הראשון" תיחשב למבוטח כאילו לא בוטלה, אלא רק חודשה על ידו.
    • המבוטח ישלים את ההפרש בין דמי הביטוח שהיה משלם לפוליסת "מהשקל הראשון" לבין דמי הביטוח ששילם לפוליסת "משלים שב"ן" בתקופה שבה הועבר אליה (עד למועד שבו ביקש לבטל את המעבר).
    • אם בתקופה שבה המבוטח הועבר לפוליסת "משלים שב"ן" (ועד למועד שבו ביקש לבטל את המעבר) הוא נותח בארץ בניתוח פרטי וקיבל מחברת הביטוח תגמולי ביטוח, הוא ישלם בתקופה זו את דמי הביטוח של פוליסת "משלים שב"ן" בלבד (מבלי להשלים את ההפרש). גם במקרה זה אחרי שהמבוטח יוחזר לפוליסת "מהשקל הראשון" היא תיחשב כאילו לא בוטלה, אלא רק חודשה.
  • למבוטחים שיועברו לפוליסת "משלים שב"ן" או יוחזרו לפוליסת "מהשקל הראשון", לא ייבחן מחדש מצבם הרפואי הקודם ולא תידרש תקופת אכשרה נוספת.
  • למי שטרם השלימו את תקופת האכשרה בפוליסת "מהשקל הראשון" כאשר הועברו במועד החידוש הראשון שלה לפוליסת "משלים שב"ן", כל התקופות שבהן היו מבוטחים בזמן המעבר (או עם ביטולו) יחושבו ברצף לצורך צבירת תקופת האכשרה.
  • מבוטחים בפוליסה קבוצתית לביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון", שזכאים לפי הפוליסה לעבור לפוליסה אישית (פוליסת פרט) "מהשקל הראשון" ובחרו לעבור לפוליסת פרט "משלים שב"ן", ייחשבו כאילו הועברו בין הפוליסות במועד החידוש הראשון של פוליסת "מהשקל הראשון" בהמשכיות, ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה.

תגמולי ביטוח

  • תגמולי הביטוח עשויים להשתנות בהתאם לאמור בפוליסה.
  • לרוב, מדובר בתגמולים מסוג שיפוי - חברת הביטוח מכסה את הוצאות הניתוח כפי שהיו בפועל.
  • ברוב המקרים, כאשר המבוטח בוחר במנתח שנמצא בהסכם עם חברת הביטוח, החברה משלמת ישירות למנתח את מלוא הוצאות הניתוח, ללא קביעת תקרה להחזר ההוצאות.
  • כאשר המבוטח בוחר במנתח שלא נמצא בהסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח משלמת למבוטח את עלות הניתוח מול הצגת קבלה, אך לא מעל סכום התקרה שנקבעה בפוליסה. בדרך כלל התקרה נקבעת על פי הסכום שהחברה הייתה משלמת עבור ניתוח מסוג זה למנתח שנמצא בהסכם עמה.
  • ראו מידע על מקרים שבהם חברת הביטוח רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או לא לשלמם כלל.
טיפ
  • לעתים לא מצוין בפוליסה הסכום המקסימלי שישולם למבוטח שפונה לנותן שירותים שאינו בהסכם עם חברת הביטוח.
  • במקרה כזה (ובהתאם להוראות המפקח על הביטוח), חברות הביטוח חייבות לפרסם באתר האינטרנט שלהן את תקרת הסכום שהן משלמות למבוטח.
ראו גם

מקורות משפטיים ורשמיים

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים