הקדמה:

ביטוח ניתוחים הנרכש במסגרת ביטוח בריאות פרטי נועד לממן את הוצאות הכרוכות בביצוע הניתוח ואת ההוצאות הנלוות
החל מ-01.01.2016 מחויבות חברות הביטוח להציע פוליסות ניתוחים אחידות, ומומלץ למי שרכש פוליסה קודם לכן לבדוק אם כדאי לו לעבור לפוליסה האחידה
מומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה בכדי להימנע מכפל תשלומים בין חברת הביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן)

ביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, הוא כיסוי ביטוחי הניתן במסגרת ביטוח בריאות פרטי, אותו יכול לרכוש מחברת ביטוח (בעצמו או באמצעות סוכן ביטוח, והוא מתווסף על הכיסוי הביטוחי המוענק למבוטח במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים (אם הוא הצטרף אליו).

  • בביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, חברת הביטוח משלמת את הוצאות הניתוח והוצאות נלוות, ישירות לידי הרופא המנתח או ספק השירותים (אם הוא נמצא בהסדר עם חברת הביטוח) או לידי המבוטח בכפוף להמצאת קבלות (אם הרופא המנתח אינו בהסדר עם חברת הביטוח).
  • החל משנת 2016, תנאי ביטוח הניתוחים של כל חברות הביטוח זהים זה לזה, כך שניתן להשוות בקלות את מחירי הפוליסות בין החברות.
  • בביטוח ניתוחים קיים סיכון לכפל ביטוחים בין חברות הביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן), ומומלץ לבחון היטב את תנאי הפוליסה בכדי להימנע מתשלומים מיותרים.

מה מכסה הפוליסה?

  • בחירת הרופא המנתח וכן בחירה במוסד הרפואי שבו ייערך הניתוח.
  • כיסוי הוצאות הנלוות לניתוח, כגון: הוצאות אשפוז, שכר המנתח והרופא המרדים, שירותי הסעה באמבולנס, התייעצויות לפני ואחרי הניתוח, שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז וכו'.
  • כיסוי הוצאות קשורות נוספות, כגון: טיפולי פיזיותרפיה, מוות כתוצאה מניתוח, פיצוי חד-פעמי למבוטח שהפך לסיעודי כתוצאה מניתוח, גמלת החלמה לאחר ניתוח, שיקום, ניתוח פלסטי לאחר תאונת דרכים ועוד.
  • חשוב: בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במקרה שהפוליסה מנוסחת באופן עמום בנוגע לכיסוי הוצאות מסוימות, כגון גמלת החלמה, שיקום ועוד, ולא ברור האם הפוליסה אכן מכסה הוצאות אלה, עשויה עמימות זאת לפעול לטובת המבוטח, והוא עשוי להיות זכאי לכיסוי ההוצאות.
טיפ
  • החל מה 01.02.2016, חברות הביטוח השונות מחויבות להציע ביטוח למימון ניתוחים בתנאים אחידים ("הפוליסה התקנית"), אשר אינם משתנים בין חברות הביטוח.
  • אם רכשתם ביטוח למימון ניתוחים לפני 01.02.2016, מומלץ לבדוק אם כדאי לכם לעבור לפוליסה התקנית או להישאר בתנאי הפוליסה הקיימת.
  • ניתן להשוות את הכיסויים השונים לניתוחים פרטיים שמציעות חברות ביטוח, באמצעות מחשבון השוואות כיסויים בפוליסות לניתוחים, באתר המפקח על הביטוח.

סוגי פוליסת ביטוח ניתוחים

  • לעתים, פוליסות ניתוחים המשווקות על-ידי חברות ביטוח, כוללות כיסוי דומה לזה המוצע בתכנית שירותי בריאות משלימים של קופות החולים, ונוצר מצב בו המבוטח ישלם עבור שני הכיסויים אך יקבל תגמולים רק מתכנית ביטוח אחת.
  • קיימים 2 סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח ניתוחים, המתייחסות באופן שונה לקיומם של שירותי הבריאות המשלימים בקופת החולים.

פוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון"

  • פוליסה זו מכסה את הוצאות הניתוח שהוציא המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • לשם קבלת תגמולי הביטוח, המבוטח פונה בתביעה ישירות לחברת הביטוח, ללא צורך למצות קודם כל את זכויותיו מול הביטוח המשלים בקופת החולים, ועל כן קל עשוי להיות יותר קל לממש אותה מאשר את הפוליסה המשלימה.
  • חסרונה של הפוליסה הוא שייתכנו מקרים שהמבוטח משלם פעמיים על אותו כיסוי - הן לחברת הביטוח והן לשירותי הבריאות הנוספים בקופות החולים.
  • חשוב: חלק מפוליסות אלה כוללות פיצוי כספי למבוטחים ששילמו את דמי הביטוח ל-2 הגופים, אך בעת שנזקקו לניתוח, הם בחרו שלא להפעיל את הפוליסה, אלא לבצע את הניתוח במערכת הציבורית או במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים.
  • פוליסות ניתוחים "מהשקל הראשון" אינן משווקות עוד החל מינואר 2014, אך מי שיש ברשותו פוליסה כזאת שנרכשה קודם לכן, יכול למצות את זכויותיו לפיה, או לעבור לפוליסה משלימה, כמפורט בהמשך.

פוליסה המשלימה את שירותי הבריאות הנוספים הניתנים במסגרת קופת החולים

  • פוליסה זאת נועדה לכיסוי מקרים בהם הניתוח כן מכוסה במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים, אך גובה ההחזר שמשלמת קופת החולים נמוך מעלות הניתוח אותה שילם המבוטח.
  • במקרה זה, פוליסת הביטוח הפרטי מכסה את ההפרש שבין ההוצאות שהוציא המבוטח, לבין גובה ההחזר שקיבל מקופת החולים.
  • על מבוטח שנותח, לפנות תחילה לקופת החולים לשם מימוש כל זכויותיו בקופת החולים, ורק לאחר מכן הוא זכאי לקבל החזר בגין יתרת ההוצאות מחברת הביטוח.
  • החיסרון של פוליסה זו הוא שבמקרה של תביעה להחזר הוצאות הניתוח, עשוי המבוטח להידרש להתנהל מול שני גופים, גם קופת חולים וגם חברת ביטוח, וחברת הביטוח תדרוש כי המבוטח ימצה את כל זכויותיו מול קופת החולים טרם תאפשר לו לממש את הפוליסה.
  • יתרון הפוליסה הוא בכך שדמי הביטוח שהמבוטח משלם לחברת הביטוח (פרמיה) נמוכים מאלה המשולמים במסגרת פוליסת "מהשקל הראשון".
שימו לב
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברות הביטוח להציע כיסוי ביטוחי משלים, המתחשב בזכויות המבוטח בתכניות השב"ן, וזאת במטרה למנוע את כפל הביטוחים.

פוליסת ביטוח ניתוחים זמנית לתקופה שהמבוטח אינו חבר בתכנית שב"ן (ברות ביטוח)

  • הזכאות לתגמולי ביטוח בפוליסת ביטוח ניתוחים משלימה, מותנית בכך שהמבוטח חבר בתכנית שב"ן בתוקף.
  • מסיבה זאת, מבוטחים העוברים בין קופות חולים ומצטרפים לתכנית השב"ן של קופת החולים החדשה, עלולים למצוא את עצמם ללא כיסוי ביטוחי עבור ניתוחים במהלך תקופה מסוימת לאחר הצטרפותם לקופת החולים החדשה, שכן בתכניות השב"ן לרוב נדרשת תקופת אכשרה (תקופה ראשונה שבמהלכה המבוטח אמנם משלם דמי ביטוח אך אינו יכול ליהנות מהכיסוי הביטוחי).
  • על מנת שהמבוטח לא ימצא את עצמו ללא כיסוי ביטוחי לניתוחים במהלך תקופת האכשרה הנ"ל, הוא יכול לרכוש מחברת הביטוח כיסוי ביטוחי זמני עבור ניתוחים לתקופה שבה הוא אינו נהנה משירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים.
  • כיסוי זה נקרא "ברות ביטוח", והוא מאפשר שמירה על הרצף הביטוחי, כלומר ניתן לרכוש אותו ללא בחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח.
  • פוליסת "ברות ביטוח" מתפקדת כפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" (ראו הסבר למעלה). כלומר, משום שבאותה תקופה המבוטח כלל אינו זכאי להשתתפות מקופת החולים, הפוליסה מזכה את המבוטח בהחזר כספי בהתאם להוצאות שהוציא בפועל (בהתאם לתנאי הפוליסה).
  • יש לשים לב לשני נושאים חשובים:
    • לכיסוי של "ברות ביטוח" קיימת תקופת אכשרה. כלומר, מבוטח המעוניין להפסיק את חברותו בקופת החולים הקיימת ומבקש לרכוש פוליסת ברות ביטוח, צריך לבדוק שהוא עוזב את קופת החולים הנוכחית שלו רק לאחר שהפוליסה נכנסה לתוקף.
    • מרגע שהמבוטח מבקש להפעיל את כיסוי ברות הביטוח, הכיסוי הניתן הוא לתקופה זמנית, לרוב 60 או 90 ימים, כך שמומלץ להצטרף בהקדם לקופת החולים החדשה ולתכנית שירותי הבריאות המשלימים הרצויה למבוטח.
  • שימו לב: כאשר מבוטח מבקש לעבור קופת חולים, ישנן קופות חולים המאפשרות לו לעבור לתכנית השב"ן שלהן, ברמה המקבילה לתכנית השב"ן בה היה חבר בקופת החולים הקודמת (למשל מכללית פלטינום למכבי שלי), ללא תקופה אכשרה ותוך שמירה על הוותק אותו הוא צבר בקופת החולים הקודמת. יש לבדוק את תנאי המעבר מול קופת החולים.
דוגמה
  • מבוטח מבקש להפסיק את חברותו בקופת החולים, ולצורך שמירה על הכיסוי הביטוחי שלו, הוא רוכש פוליסת ברות ביטוח ביום 01.01.2019.
  • לפי תנאי הפוליסה, לפוליסת ברות ביטוח יש תקופת אכשרה של 3 חודשים, כלומר היא נכנסת לתוקף רק ביום 01.04.2019.
  • כמו כן, לפי תנאי הפוליסה, מעת שברות הביטוח הופעלה, היא בתוקף למשך 3 חודשים.
  • המבוטח הפסיק את חברותו בקופת החולים ביום 15.03.2019, שבועיים לפני סיום תקופת האכשרה, ובאותו יום גם הצטרף לקופת חולים חדשה.
  • ביום 01.04.2019, עם סיום תקופת האכשרה, ביקש המבוטח להפעיל את ברות הביטוח, שתהא תקפה למשך 3 חודשים, עד ליום 01.07.2019.
  • ביום 01.05.2019, כאשר המבוטח עדיין נמצא בתקופת האכשרה לניתוחים לפי תכנית שירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים החדשה, הוא נזקק לניתוח.
  • במקרה זה, ההסדר של "ברות ביטוח" מכסה עבורו את הוצאות הניתוח שהוציא עד הסכום המקסימלי הנקוב בפוליסה, מבלי לדרוש כי יפנה לקופת החולים כלל קודם לכן.

תגמולי ביטוח

  • תגמולי הביטוח עשויים להשתנות בהתאם לאמור בפוליסה.
  • לרוב, מדובר בתגמולים מסוג שיפוי, כלומר, חברת הביטוח מכסה את הוצאות הניתוח כפי שהיו בפועל.
  • ברוב המקרים, כאשר המבוטח בוחר במנתח הנמצא בהסכם עם חברת הביטוח, החברה משלמת ישירות למנתח את מלוא הוצאות הניתוח, ללא קביעת תקרה להחזר ההוצאות.
  • כאשר המבוטח בוחר במנתח שלא נמצא בהסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח משלמת למבוטח את עלות הניתוח מול הצגת קבלה, אך לא מעל סכום התקרה הנקובה בפוליסה. בדרך כלל התקרה נקבעת על פי הסכום שהיתה משלמת החברה עבור ניתוח מסוג זה למנתח שבהסכם עמה.
  • קיימים מקרים בהם תגמולי הביטוח חברת הביטוח עשויה להיות רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או לא לשלם אותם כלל, לפרטים ראו מקרים בהם ישולמו תגמולי ביטוח מופחתים או לא ישולמו כלל.
טיפ
  • קיימים מקרים בהם הפוליסה אינה נוקבת מפורשת בסכום המקסימלי אשר ישולם למבוטח, במקרה שבו המבוטח פונה לנותן שירותים שאינו בהסכם עם חברת הביטוח.
  • במקרה כזה, ובהתאם להוראות המפקח על הביטוח, חברות ביטוח חייבות לפרסם באתר האינטרנט שלהן את תקרת הסכום שהן משלמות למבוטח.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים