אי הכללת תרופה בסל התרופות אינה שיקול לסירוב למתן תרופה לחולי סרטן (פסק דין)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

ועדת חריגים של קופת חולים אינה רשאית לסרב לספק תרופה רק מהטעם שהיא אינה כלולה בסל התרופות
ועדת חריגים חייבת לשקול את יעילות הטיפול בתרופה ואת העובדה שאין לה חלופה אחרת מתוך הסל
שיקול תקציבי הוא שיקול לגיטימי נגד מתן התרופה, אך יש לבסס אותו באמצעות תחשיבים ונתונים מבוססים

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב
שופטים:
ד"ר איראלה גילצר-כץ
מס' תיק:
חב"ר 2492-14-72
תאריך:
17.10.2012
  • חולת סרטן, שבגופה התגלה גידול סרטני בצינור המרה, עברה ניתוח בטן להסרת הגידול. לאחר הניתוח המשיך הסרטן להתפשט בגופה. היא החלה בטיפול כימי ובמקביל בטיפול תרופתי, אך הטיפול לא הועיל. הרופא המטפל המליץ על תרופה אחרת שאינה כלולה בסל התרופות. החולה פנתה לוועדת החריגים של קופת חולים מכבי, שבה היא מבוטחת, על מנת שזו תאשר את התרופה. בינתים החלה החולה לצרוך את התרופה, שעלותה כ-12,000 ש"ח לחודש באמצעות תרומות. בדיקות גילו בעקבות השימוש בתרופה חל שיפור משמעותי במצבה.
  • ועדת החריגים של קופת חולים מכבי דחתה את בקשה לספק את התרופה ממספר טעמים, ובין היתר בגלל הטעמים הבאים:
    1. התרופה איננה רשומה ואיננה כלולה בסל הבריאות לטיפול בסרטן לבלב או בסרטן של דרכי המרה. התקציב שאותו מקבלת הקופה מהמדינה מיועד אך ורק למתן השירותים הכלולים בסל הבריאות, וגם הוא אינו מצליח לכסות אפילו את עלותם. הקופה סיימה את שנת הכספים בגרעון, ולא עומד לרשותה כיום תקציב המאפשר לה לתת לקבוצות של חולים טיפולים חדשים שהמדינה בחרה שלא לכלול בסל.
    2. ישנם חולים נוספים (בסרטן הלבלב ובסרטן דרכי המרה) המצויים במצב רפואי דומה שגם להם לא אושר הטיפול בתרופה. אם יינתן אישור לחולה הספציפית הזו, אזי:
      • יהא צורך לתת אישור גם לחולים האחרים (מכוח עקרון השוויון);
      • הדבר יסב לקופה נזק תקציבי שלא תוכל לעמוד זו.
  • החולה פנתה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

פסק הדין

  • בית הדין הורה לקופת חולים מכבי לכנס מחדש את הוועדה (בהרכב אחר מזה שקיבל את ההחלטה המקורית) ולדון מחדש בבקשתה של החולה.
  • בית הדין ציין כי על פי סעיף 8(א1)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים רשאיות לאשר טיפולים אשר אינם בסל, וזהו תפקידה של ועדת החריגים, להתגבר על הכבילה לדין (כמו סל התרופות) כאשר לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של החולה המבוטוח בקופה באחרית ימיו.
  • בית הדין התיחס לנימוקי הוועדה וקבע:
    1. גרעון הקופה איננו רלוונטי מכייון שמלכתחילה תפקידה של ועדת החריגים הוא לדון בעניינים שחורגים מתקציב הסל, וכל חריגה מהסל כרוכה בעלות תקציבית. שלילת בקשה לתרופה רק בשל אי הכללתה בסל או בשל אי התווייתה למחלה מסויימת, תוביל לדחיית כל הבקשות בוועדת חריגים. תפקידה של ועדת חריגים להפעיל את שיקול דעתה ולבחון אישור תרופה גם כאשר התרופה איננה בסל או איננה מיועדת להתוויה המבוקשת.
    2. שיקול תקציבי הוא אחד משיקוליה של הוועדה אולם לא הבלעדי. בנוסף, הוועדה לא הביאה ראיות לחישוב העלות הכספית ולא הציגה תחשיב מפורט באשר לנזק התקציבי שייגרם למכבי עם אישור התרופה לקבוצת החולים, שעלולים להימצא במצבה של החולה.
      • הוועדה התייחסה למספר החולים הקיימים כיום בקופה, החולים בסרטן הלבלב וצינור המרה, מבלי להפריד ביניהם. יתכן, כי מספר החולים בסרטן צינור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן הלבלב ומכאן שאישור הטיפול המבוקש לחולים בסרטן צינור המרה, לא תהיה לו השלכה תקציבית משמעותית.
      • מדובר בשתי מחלות שונות (וגם סל התרופות מתיחס אליהן באופן שונה) ולכן אין בהכרח חובה להחיל עליהם את אותו דין.
    3. הוועדה התעלמה מהשיפור שחל במצבה של החולה כתוצאה מהשימוש בתרופה מהעובדה שאין חלופה אחרת בסל התרופות, וכן מהעובדה שהתובעת מיצתה את כל הטיפולים החלופיים האחרים הכלולים בסל.

משמעות

  • העובדה שתרופה או טיפול מסויים אינם כלולים בסל התרופות אינה מהווה שיקול לסירוב למתן תרופה במסגרת שיקול הדעת של ועדת חריגים.
  • שיקול תקציבי מהווה שיקול נגד מתן התרופה אך לשם כך יש להביא חישובים המוכיחים את העלויות והנזקים הכספיים שייגרמו כתוצאה מאישור הטיפול.
  • על ועדת החריגים חובה לשקול שיקולים סובייקטיביים הנוגעים לחולה, ובכלל זה:
    • את יעילות הטיפול המבוקש (העובדה שחל שיפור במצבה של החולה כתוצאה מהטיפול המבוקש)
    • את העובדה שניסתה טיפולים חלופיים שלא נמצאו יעילים
  • על הוועדה לשקול את העובדה שאין טיפול חלופי מבין אלה הכלולים בסל.

חקיקה ונהלים

מקורות