Медицинская карта - это документация хода медицинского лечения пациента, включая его медицинское досье
Информация должна быть задокументирована путем записи или съемки, или любым другим способом
Личные записи лечащего врача, такие как впечатления врача, его мысли и т.д., не являются частью медицинской карты

Медицинская карта - это документация хода медицинского лечения пациента, включая его медицинское досье, в котором находятся медицинские документы.

Содержание карты

  • Медицинская карта должна включать, среди прочего, следующие детали:
  • Идентифицирующие данные лечащего врача и пациента.
  • Медицинскую информацию о медицинском лечении, которое получил пациент.
  • Медицинскую историю пациента, как он сообщил.
  • Диагноз текущего медицинского состояния пациента и указания по лечению.
  • Карта включает все документы и документацию, относящуюся к медицинскому состоянию больного.
Например
Документы, написанные врачами, документы о медицинском и сестринском приеме, лист приема больного, лист обследования и наблюдения, отчет об операции/родах и т.д., выписка из истории болезни, письмо о выписке, направления и запросы на обследования и снимки, на госпитализацию и т.д.
  • Кроме того, карта включает записи, включая компьютерную распечатку, записывающую результаты различных лабораторных исследований, снимки и кассеты их расшифровки, схемы диагностических и мониторинговых приборов.

Способ записи

  • Информация должна быть задокументирована путем записи или съемки, или любым другим способом.
  • Запись должна содержать дату, имя писавшего, его должность и подпись.
  • По завершении каждой записи врач должен подписать с приложением своих личных данных и личной печати.
Смотрите также

Официальные источники правовой информации

Законодательство и инструкции

Разъяснения и публикации

Благодарности