مقدمة:

السجل الطبي عبارة عن تسجيل لسيرورة العلاج الطبي الذي تلقاه المتعالَج، يشمل ملفه الطبي الذي يحوي مستندات طبية
يجب أن تكون المعلومات مسجَّلة كتابيا أو تصويريا أو بأي طريقة أخرى
الإنطباع الشخصي للمعالِج، مثلا انطباع الطبيب، أفكاره وما شابه هي ليست جزءا من السجل الطبي


السجل الطبي عبارة عن تسجيل لسيرورة العلاج الطبي الذي تلقاه المتعالَج، يشمل ملفه الطبي الذي يحوي مستندات طبية.

فحوى السجل

  • من بين الأمور التي يجب أن يشملها السجل الطبي، يجب أن يتوفر ما يلي:
  • تفاصيل هوية للمعالِج ومتلقي العلاج.
  • معلومات طبية حول العلاجي الطبي الذي تلقاه المتعالَج.
  • الماضي الطبي للمتعالَج كما قدَّمه.
  • تشخيص طبي وحالي لوضع المتعالَج وتعليمات علاجية.
  • يشمل السجل كافة المستندات والوثائق التي تتعلق بالوضع الطبي للمريض.
مثال
المستندات التي كتبها الأطباء، مستندات استقبال طبي وتمريضي من قبل الممرضات، كشف حول استقبال المريض، كشف حول الفحوصات والمتابعة التي أُجريت له، تقرير إجراء عملية/ ولادة وغيرها، تلخيص للمرض، مكتوب تسريح من المشفى، توجيه وطلبات لإجراء فحوصات وتصوير، توجيه للرقود في المشفى وما شابه
.
  • كما ويشمل السجل تسجيلات، نتائج من الحاسوب لفحوصات المختبر التي أُجريت على أنواعها، تصوير وتسجيلات مسموعة لتحليل وتفسير النتائج، ورسوم بيانية لأجهزة الفحص والمراقبة.

طريقة التسجيل

  • يجب أن يظهر في التسجيل، التاريخ، إسم المسجِّل، وظيفته وتوقيعه.
  • في نهاية كل تسجيل يجب أن يكتب الطبيب تفاصيله الشخصية وتوقيعه الشخصي.
  • يجب أن تكون المعلومات مسجَّلة كتابيا أو تصويريا أو بأي طريقة أخرى.


تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات

شكر وتقدير

كُتبت المعلومات الأصلية في هذا الحق على يد التنظيم الطبي في إسرائيل "ههستدروت هرفوئيت بيسرائيل"