רשומה רפואית (מושג)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

רשומה רפואית היא תיעוד מהלך הטיפול הרפואי של המטופל, כולל התיק הרפואי שלו
המידע צריך להיות מתועד בדרך של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת
תרשומת אישית של המטפל, כגון התרשמות של הרופא, מחשבותיו וכו' אינה חלק מהרשומה הרפואית


רשומה רפואית היא תיעוד מהלך הטיפול הרפואי של המטופל, כולל התיק הרפואי שלו, שבו מצויים המסמכים הרפואיים.

תוכן הרשומה

  • על הרשומה הרפואית לכלול, בין היתר, את הפרטים הבאים:
  • פרטים מזהים של המטפל והמטופל.
  • מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל.
  • עברו הרפואי של המטופל כפי שמסר.
  • אבחון מצבו הרפואי הנוכחי של המטופל והוראות טיפול.
  • הרשומה כוללת את כל המסמכים והתיעוד הנוגע למצבו הרפואי של החולה.
דוגמה
מסמכים הנכתבים ע"י רופאים, מסמכי קבלה רפואית וסיעודית של אחיות, גליון קבלת חולה, גליון בדיקה ומעקב, דו"ח ניתוח / לידה וכו', סיכום מחלה, מכתב שיחרור, הפניות ובקשות לבדיקות וצילומים, לאישפוז וכו'.
  • כמו כן, הרשומה כוללת רישומים, כולל פלט מחשב התעד ממצאים של בדיקות מעבדה למינהן, צילומים וקלטות הפענוח שלהן, תרשימים של מכשירי בדיקה וניטור.

אופן הרישום

  • המידע צריך להיות מתועד בדרך של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת.
  • על הרישום לשאת תאריך, שם הכותב, תפקידו וחתימה.
  • בסיום כל רישום על הרופא לחתום בצרוף פרטיו האישיים וחותמת אישית.

מידע זה עשוי לעניין אותך

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות

  • המידע המקורי בערך זה נכתב על-ידי הר"י.