مقدمة:

تأمين علاجات الأسنان يغطّي علاجات الأسنان التي يتمّ تقديمها في البلاد وخارج البلاد وفقًا لشروط البوليصة
يحقّ للمؤمَّن أن يختار أيّ مزوّد خدمة يرغب به، حتى وإن لم يكن متعاقدًا مع شركة التأمين
في غالبيّة الأحيان، تأمين علاجات الأسنان غير مشروط بإجراءات ضمان اكتتاب وليست له فترة أهليّة
لمزيد من التفاصيل، زوروا موقع سلطة المال، التأمين والتوفير

بوليصات تأمين علاجات الأسنان تغطّي مجموعة من علاجات صحة الأسنان التي يتمّ تقديمها في إسرائيل، وجزء من هذه البوليصات يغطّي أيضًا علاجات الأسنان التي يتمّ تقديمها خارج البلاد.

  • في غالبية بوليصات تأمين علاجات الأسنان، ليست هناك فترة أهليّة وفترة انتظار، وعليه يمكن الحصول على تغطية تأمينيّة لعلاجات الأسنان من بداية فترة التأمين.
  • شركات التأمين لا تُجري تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب في بوليصات تأمين علاجات الأسنان، وبالتالي البوليصة غير مشروطة بفحص الحالة الصحيّة عند شراء البوليصة.
  • جزء من خدمات صحية إضافية- التأمين المكمل في صناديق المرضى تشمل أيضًا تأمينًا لعلاجات الأسنان، ويستحسن التحقّق من التأمينات القائمة لتفادي ازدواجيّة التأمينات.

ماذا تغطّي البوليصة؟

  • بوليصات علاجات الأسنان توفّر تغطية تأمينيّة لمجموعة علاجات الأسنان التي تتمّ في إسرائيل.
  • هناك بوليصات جماعيّة تغطّي علاجات الأسنان التي تتمّ خارج البلاد، وغالبًا ما تشمل علاجات وقائيّة فقط.
  • تختلف البوليصات عن بعضها البعض من حيث أنواع العلاجات التي تغطّيها: علاجات وقائيّة، علاجات لإعادة التأهيل، علاجات دواعم الأسنان وعلاجات تقويم الأسنان. في بعض الأحيان، تدمج البوليصة عدّة أنواع علاجات معًا.
  • يتوجّب على شركة التأمين أن توضّح للمؤمَّن من خلال استمارة إفصاح كلّ سلّات العلاجات المشمولة ضمن برنامج التأمين وأن تفصّل العلاجات التي تغطّيها البوليصة في إطار كلّ سلّة علاج.

علاجات وقائيّة للأسنان

  • العلاجات الوقائيّة هي علاجات جارية تساعد في الحفاظ على صحة الأسنان وتمنع تفاقم حالتها، وتشمل من بين جملة الأمور: فحصًا أوليًا، صورًا مختلفة للأسنان، إسعافًا أوليًا، حشوات الأسنان، تنظيف تكلّسات الأسنان، تفتيح الأسنان وغيرها.
  • في غالبيّة الأحيان، لا حاجة للحصول على موافقة مسبقة من شركة التأمين من أجل إجراء العلاجات الوقائيّة.
  • مع ذلك، العلاجات الوقائيّة المعقّدة، مثل قلع الأسنان بواسطة الجراحة وعلاجات جذور الأسنان، قد تحتاج إلى استشارة مسبقة مع شركة التأمين وإلى موافقتها على برنامج العلاج.
  • قبل كلّ علاج، يستحسن التحقّق في البوليصة من الشروط اللازمة للعلاج من أجل تنفيذ البوليصة.

علاجات إعادة تأهيل الأسنان

  • علاجات إعادة التأهيل هي علاجات تساعد على شفاء الأسنان وهي تشمل فحصًا وتحضيرًا لبرنامج العلاج، جراحة اللثة، تركيب أسنان اصطناعيّة والعناية بها، تركيب أدوات تقويم، بناء تلبيسات وغيرها.
  • في غالبيّة الأحيان، تحتاج هذه العلاجات إلى استشارة شركة التأمين مسبقًا وإلى موافقتها على برنامج العلاج.

علاجات دواعم الأسنان وتقويم الأسنان

  • علاجات دواعم الأسنان تشمل أيضًا عمليّات جراحيّة للثّة، صفائح للأسنان، صور CT وصورًا خاصة.
  • في غالبيّة الأحيان، في علاجات دواعم الأسنان وعلاجات تقويم الأسنان، يجب دفع اشتراك ذاتي، حتى وإن كان العلاج يتمّ في العيادات المتعاقدة مع شركة التأمين.

مكافآت التأمين

  • في أغلب الأحيان، يتمّ دفع مكافآت التأمين في بوليصات تأمين الأسنان على شكل استرجاع مالي. أيّ أنّ شركة التأمين تغطّي نفقات العلاج وتدفع تكلفة العلاج فعليًا.
  • يحقّ للمؤمَّن اختبار أيّ مزوّد خدمة يرغب به، لكن استرجاع النفقات لمزوّد الخدمة غير المتعاقد مع شركة التأمين يكون خاضعًا لسقف التغطية التأمينيّة المفصّلة في البوليصة.
  • في بعض الأحيان، البوليصة تقيّد المؤمَّن لعدد علاجات معيّن، والتي يحقّ له استغلالها خلال سنة التأمين أو فترة التأمين.
  • هناك حالات يحقّ فيها لشركة التأمين دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا. لمزيد من التفاصيل، راجعوا الحالات التي يتمّ فيها دفع مكافآت تأمين مخفّضة أو لا يتمّ دفعها بتاتًا.
نصيحة
  • بموجب تعليمات مفتّش التأمين، يتوجّب على شركة التأمين أن تعرض للمؤمَّنين قائمة بعيادات أسنان وأطبّاء أسنان متعاقدين مع شركة التأمين. يجب على الشركات أن تفصّل في هذه القائمة ألقاب ومجالات تخصّص العيادات والأطبّاء التي تعمل بها.
  • يستحسن التأكّد من أنّ لعيادات وأطبّاء الأسنان رخصة سارية.

فترة التأمين

  • فترة التأمين في بوليصة تأمين الأسنان محدودة لبضع سنوات (غالبًا 6-3 سنوات)، ويمكن تجديدها لفترة إضافيّة وفقًا لشروط البوليصة.

إلغاء البوليصة مسبقًا من قِبل المؤمَّن

  • كما ذكر، فترة تأمين علاجات الأسنان محدودة، غالبًا لـ 6-3 سنوات.
  • المؤمَّن الذي قام بإلغاء بوليصة خلال فترة التأمين، قد يتوجّب عليه دفع استرجاع مالي لشركة التأمين، وذلك إذا تحقّقت كلّ الشروط التالية:
    1. قام المؤمَّن بإلغاء البوليصة قبل مرور 3 سنوات على موعد انتسابه الأوّل للبوليصة، أو قبل مرور فترة تشكّل %75 من فترة التأمين- الفترة الأقصر من بينهما.
    2. تمّ تفصيل شروط إلغاء البوليصة في برنامج التأمين، في استمارة الإفصاح وفي استمارة الانتساب للتأمين.
    3. قيمة مجمل مكافآت التأمين أكبر من الرسوم التي تمّ دفعها، أيّ انّ مبلغ التعويض الذي حصل عليه المؤمَّن فعليًا من شرطة التأمين أكبر من مجمل دفعات الرسوم التي دفعها حتى موعد لإلغاء البوليصة.
مثال
  • شخص قام بشراء بوليصة تأمين علاجات أسنان لفترة 5 سنوات، وتمّ تفصيل كلّ شروطها في مستندات التأمين التي أرسِلَت إليه.
  • طلب الشخص إلغاء التأمين بعد مرور سنتين ونصف، أيّ فترة تشكّل نصف (%50) فترة التأمين، أيّ أقلّ من %75.
  • مجمول قيمة الرسوم التي دفعها الشخص حتى ذلك الموعد كانت 2,000 شيكل جديد، لكن خلال الفترة التي كان مؤمَّنًا فيها، تمّ إرجاع 9,000 شيكل جديد له مقابل علاجات الأسنان.
  • في هذه الحالة، يحقّ لشركة التأمين أن تطالب هذا الشخص بإرجاع مالي على إلغاء التأمين، وذلك وفقًا لشروط البوليصة.
نصيحة
بموجب أنظمة الإشراف على عمل شركات التأمين (شكل البوليصة)، يتمّ تفصيل استثناءات التغطية التأمينيّة أو واجب الجهة المؤمِّنة بجانب الموضوع الملائم لها، أو يتمّ تشديدها من خلال أحرف مختلفة أو لون مختلف.

من المهمّ أن تعرف

  • يحقّ للأطفال والشبيبة حتى سنّ 18 الحصول على علاجات أسنان في إطار سلّة الخدمات الصحيّة، بحيث انّ بعض هذه العلاجات يتمّ بدون دفع اشتراك ذاتي، والبعض الآخر مع دفع اشتراك ذاتي.
  • صناديق المرضى، من خلال الخدمات الصحية الإضافيّة، تسوّق تغطيات تأمينيّة لعلاجات الأسنان لغير المستحقّين في إطار الخدمات الصحيّة الأساسيّة، ويتمّ تقديم غالبيّة العلاجات بتكلفة مخفّضة.

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات