مقدمة:

يحق لكل مؤمَّن الإنضمام إلى برنامج خدمات الصحة المكملة التابعة لصندوق المرضى المنتسب إليه، مع تسديد مبلغ مالي إضافي، والحصول على كامل الخدمات المشمولة فيه، بدون علاقة لسنه، وضعه الطبي والإقتصادي
الإنضمام أو عدم الإنضمام لخدمات الصحة المكملة، لا يؤثر على حقوق المؤمَّن في الحصول على كامل الخدمات الصحية المشمولة في سلة الخدمات الصحية الأساسية
في بعض الخدمات المقدمة، توجد فترة انتظار من لحظة الإنضمام وحتى استحقاق الحصول على الخدمة
لتفاصيل إضافية، راجعوا موقع وزارة الصحة



بحسب قانون التأمين الصحي الرسمي، يُسمح لصناديق المرضى اقتراح برامج خدمات صحية إضافية على الخدمات المشمولة في سلة الصحة الأساسية.

  • بحيث يكون التأمين المكمل إضافة للسلة الأساسية، ويمكن أن يشمل ثلاثة أنواع تغطية أساسية:
  1. التأمين الإضافي - الخدمات غير المشمولة في سلة الصحة، مثل علاج الأسنان.
  2. التأمين الموسع - توسيع الخدمات المشمولة في سلة الصحة، مثل زيادة الإشتراك المالي لصندوق المرضى مقابل زراعة الأعضاء في البلاد والخارج.
  3. التأمين البديل - بديل نوعي للخدمات الممنوحة في سلة الصحة، مثل التعويض على تكاليف الرقود في مشفى خاص.
  • لا يحق لصناديق المرضى أن تقوم برفض ضم مؤمن إلى برنامج خدمات الصحة الإضافية الخاصة بها، ولا تقوم بإجراء فحص أولي للحالة الصحية من أجل الانضمام إلى الخدمة. هذا المبدأ هو الفرق الاساسي بين برامج الخدمات الصحية الإضافية وبين برامج التأمين الشخصي في شركات التأمين، والتي تقوم بإجراء ضمان الاكتتاب وبإمكانها رفض مؤمن بسبب وضعه الصحي أو عمره.
  • الدفع مقابل الإنضمام لبرنامج خدمات الصحة الإضافية موحد لكل المؤمنين في نفس مجموعة الجيل وفي نفس البرنامج، ولكن قد يتغير بمرور السنين.

من هو صاحب الحق؟

  • مؤمنو صناديق المرضى المختلفة.

عملية تحصيل الحق

  • تختلف برامج الخدمات الصحية الإضافية من صندوق مرضى لآخر، ويحق لكل مؤمّن الحصول على نسخة من برنامج الخدمات الصحية الإضافية من صندوق المرضى الخاص به.
  • للتسجيل لخدمات الصحة الإضافية، يوقّع المنتسب على نموذج طلب انتساب في الطريقة التي يختارها صندوق المرضى.
  • يمكن التوقيع وتقديم نموذج طلب الإنتساب في كل فروع صندوق المرضى.
  • على صندوق المرضى أن يبلغ المنضم خلال 30 يوما، من يوم تلقي نموذج طلب الإنتساب حول ضمه إلى البرنامج. يُرفق مع البلاغ قوانين البرنامج، نسخة من نموذج طلب الإنتساب وقوانين الدفع الموقّع عليها.
  • يعتبر موعد التوقيع هو نفسه موعد الإنتساب إلى البرنامج بشكل كامل.
  • يُمكن لصندوق المرضى أن يشمل مع نموذج الإنتساب تصريح صحة وبند تنازل عن السرية الطبية، شرط أن يكون التوقيع على هذه النماذج أمرا اختياريا فقط.
  • لتبرير تفاصيل حول برنامج الصحة الإضافية، انظروا معلومات الاتصال مع صناديق المرضى في موقع وزارة الصحة.
نصيحة
  • يتواجد في غالبية صناديق المرضى عدة أنواع من برامج الخدمات الصحية الإضافية، والتي تختلف بينها من خلال حجم الخدمات التي تقدمها للمؤمّنين، وبحسب هذا، تختلف بالأسعار المدفوعة مقابلها.
  • لهذا، يوصى فحص الاحتياجات الصحية، التغطية التأمينية الموجودة (مثلًا التأمينات الصحية الشخصية، والقدرة الاقتصادية، قبل الانضمام للخدمات الصحية الإضافية، ويجب اختيار النوع المفضّل وفق هذا.

فترة التأهيل

  • الشرط الوحيد للحصول على الخدمات المقدمة ضمن برنامج خدمات الصحة الإضافية هو الإنتظار لفترة وجيزة مرحلة تأهيل وفق ما يحدده صندوق المرضى لكل خدمة.
  • المقصود بفترة التأهيل هو أنه في هذه الفترة يدفع المؤمن لصندوق المرضى مقابل الخدمات الصحية الإضافية، ولكن لا يحق للمؤمّن في هذه الفترة الحصول على خدمة.
  • تختلف فترات التأهيل من صندوق مرضى إلى آخر، وتكون تفاصيلها بحسب نوع الخدمة الطبية كما هو مسجل في مرسومات صناديق المرضى. لبعض الخدمات الطبية يوجد إعفاء من فترة التأهيل. في كل الأحوال، فإن فترة التأهيل لا تتجاوز الـ 24 شهرا.
  • يوجد خدمات صحية لا يوجد فيها فترة تأهيل.
مثال
  • في أنظمة الخدمات الصحية الإضافية في صندوق مرضى ما سجّل أنه وفق برنامج الخدمات الصحية الإضافية، فإن فترة التأهيل مقابل خدمات الحمل، مثل الفحوصات، هي 9 أشهر.
  • هذا يعني أن المؤمّنة، عند انضمامها لبرنامج الخدمات الصحية الإضافية في صندوق المرضى، تقوم بالدفع مقابل البرنامج منذ موعد انضمامها، ولكنّها لا تستحق الحصول على خدمات تقدّم للنساء الحوامل إلّا بعد مرور 9 أشهر من يوم الإنضمام للبرنامج.
  • بعد مرور 9 أشهر من موعد الإنضمام للبرنامج، تستحق المؤمّنة الحصول على الخدمات.

خدمات غير معروضة في إطار الخدمات الصحية الإضافية

  • برامج الخدمات الصحية الإضافية لا يمكنها أن تشمل مكافآت حول مركّبات مشمولة في سلة الخدمات الصحية الأساسية، مثل: تخفيض على أدوية في سلة الخدمات الصحية أو تقليص مدة الانتظار للأدوار.
  • برامج الخدمات الصحية الإضافية لا يمكنها أن تشمل في تأمين الأدوية الخاص بها تأمين لأدوية تنقذ أو تطيل الحياة، وهي غير مشمولة في سلة الخدمات الصحية للمؤمّن.
  • برامج الخدمات الصحية الإضافية لا يمكنها أن تعرض تعويضات مالية، ولكن يمكنها أن تعرض تقديم علاجات مطلوبة أو استرجاع مالي مقابل مصروفات صرفها المؤمّن.
  • التأمين التمريضي لأعضاء صناديق المرضى هو منفرد وغير متعلق بالخدمات الصحية الإضافية بالرغم من أنه يتم الانضمام اليهم معًا بشكل عام. هذا التأمين هو تأمين تجاري ذو شروط خاصة به، والتي يجب الحصول على معلومات عنها من صندوق المرضى.
  • بعض هذه الخدمات يمكن شراءها في إطار التأمينات الصحية الشخصية.

من المهمّ أن تعرف

  • بما أنه يتوجب على برامج خدمات الصحة الإضافية تغطية تكاليف الخدمات، فأن معظم الخدمات المشمولة في هذه البرامج منوطة بمشاركة مالية ذاتية من قبل المؤمّن.
  • يُمكن لصناديق المرضى إيقاف انتساب مؤمّن لديها في برنامج خدمات الصحة الإضافية بسبب عدم دفعه. في هذه الحالات، يتوجب على صندوق المرضى أن يرسل تحذيرا للمؤمّن قبل شهرين من إيقاف الإنتساب على الأقل، وذلك بعد إعطاء المؤمّن فرصة الحديث وإبداء رأيه حول الموضوع.
  • التأمين التمريضي لأعضاء صناديق المرضى مختلف عن برنامج خدمات الصحة الإضافية برغم انهم يفعّلون مع بعض في الكثير من الأحيان. هذا التأمين هو تأمين تجاري بشروط منفردة، والذين يجب تبريرهم أمام صندوق المرضى.
  • في برامج خدمات الصحة الإضافية يوجد عدد من المستويات التأمينية (مثل "عادي"، "ذهبي"، "بلاتيني (بلاتينيوم)") بحيث يشمل كل واحد منهم جزءا من خدمات الصحة الإضافية.
  • المؤمّن لا يمكنه ان يكون عضوا في صندوق مرضى واحد، وان يقوم بالانضام لخدمات الصحة الإضافية في صندوق مرضى أخر.
  • عند اللانتقال من صندوق مرضى واحد لأخر تحفظ الحقوق المعطاة في خدمات الصحة الإضافية في صندوق المرضى الجديد في نفس المجال التأميني.


منظمات الدعم والمساعدة

جهات حكوميّة

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات

شكر وتقدير