مقدمة:

يجب على المؤمّن الذي اشترى بوليصة تأمين صحي لتغطية حالات معيّنة أن يرفع دعوته بأسرع ما يكون عند وقوع هذه الحالة
لا يمكن رفع الدعوى بعد مرور 3 سنوات من موعد وقوع الحدث التأميني
لمزيد من التفاصيل، زوروا موقع سلطة سوق المال، التأمين والتوفير


المؤمّن الذي اشترى بوليصة تأمين صحي لتغطية حالات معيّنة (مثلًا حادثة أو حاجة لإجراء عمليّة جراحيّة)، ويرغب بتحصيل حقوقه بموجب البوليصة، يجب أن يرفع لشركة التأمين دعوته بأسرع ما يكون بعد وقوع الحدث التأميني، أيّ الحالة التي اشترى لها البوليصة مسبقًا.

  • تنظر شركة التأمين بدعوى المؤمَّن، وإذا تبيّن أنّها مبرَّرة، تدفع له شركة التأمين مكافأة التأمين وفق المفصّل في البوليصة.
  • هناك بوليصات يتوجّب فيها الحصول مسبقًا على موافقة شركة التأمين لخوض إجراءات طبيّة معيّنة أو شراء منتج طبي، وفي حالة عدم وجود موافقة مسبقة، قد ترفض شركة التأمين إعطاء الاسترجاع المالي، ويجب التحقّق من شروط البوليصة قبل الدفع.

جمهور الهدف والشروط المسبقة

  • المؤمَّن الذي اشترى بوليصة تأمين صحي خاص، والذي حدث له حدث تأميني، أيّ حدث يرغب بمقتضاه برفع دعوى بحقّ شركة التأمين وفقًا لشروط البوليصة.

كيف ولمن نتوجّه؟

  • يجب إبلاغ شركة التأمين خطيًا عن الحدث التأميني فور عِلم المؤمَّن به.
  • يجب الاستفسار مع شركة التأمين حول طريقة رفع الدعوى من أجل الحصول على المكافآت، وما هي المستندات المطلوبة.
  • يجب رفع الدعوى خلال 3 سنوات من موعد الحدث على الأكثر (العلاج الطبي، العمليّة الجراحيّة، شراء الأدوية وما إلى ذلك). بعد مرور 3 سنوات، لا يمكن رفع الدعوى.
  • يجب إرفاق كلّ المستندات المطلوبة للدعوى، بما في ذلك المراجع الإثباتات والمراجع الطبيّة. يستحسن الاحتفاظ بنسخة من المستندات التي يتمّ تقديمها.
  • عندما يدور الحديث عن إجراءات طبيّة مخطّط لها (مثلًا: عمليّة جراحيّة، زراعة، مكوث في المستشفى وما إلى ذلك)، من المحتمل أن تكون هناك حاجة للحصول مسبقًا على موافقة شركة التأمين، وذلك وفقًا لشروط البوليصة.
  • إذا احتاج المؤمَّن للحصول مسبقًا على موافقة شركة التأمين لكنّه لم يتوجّه إليها، أو توجّه إليها ولم يحصل على موافقتها، من المحتمل أن ترفض شركة التأمين إعطاءه استرجاعًا ماليًا. لذلك، يستحسن التحقّق من شروط البوليصة مسبقًا قبل خوض الإجراء الطبي.

مراحل الإجراء

  • بعد تقديم الدعوى، تنظر فيها شركة التأمين.
  • خلال دراسة الدعوى، يحقّ لشركة التأمين أن تفحص حالة المؤمّن الطبيّة، بما في ذلك استشارة الأطبّاء أو إجراء فحوصات أخرى.
  • إذا احتاجت شركة التأمين لاستجواب قاصر كجزء من دراسة الدعوى، يتمّ الاستجواب بحضور والديّ القاصر أو الوصي عليه، أو بموافقة خطيّة منهم.
  • في اللحظة التي تستلم فيها شركة التأمين مستندات الدعوى، يجب عليها دراستها خلال وقت معقول، واتّخاذ القرار فيما إذا كانت ستقبلها أم سترفضها. إذا لاحظ المؤمَّن أنّه سيكون هناك تأخير غير معقول في دراسة المستندات وأنّ شركة التأمين لم تردّ بعد، يمكنه تقديم شكوى لمفتّش التأمين.
نصيحة
في حالة تأخير غير معقول في دراسة الشكوى بدون تفسير مقنع لسبب التأخير، قد يقبل المفتّش الشكوى حتى فقط بسبب عدم وجود تفسير، ويأمر شركة التأمين بدفع المكافآت كما هو مفصّل في البوليصة. انظروا قرار مفتّش التأمين من تاريخ 17.06.2002.
  • بناءً على نتائج الدراسة التي أجرتها شركة التأمين للدعوى، تتّخذ القرار فيما إذا كانت ستقبلها أم سترفضها.

دفع مكافآت التأمين

  • إذا تمّت الموافقة على الدعوى، تدفع شركة التأمين المكافأة كما هو مفصّل في شروط البوليصة، وذلك خلال 30 يومًا من موعد استلام شركة التأمين لكلّ المستندات التي تحتاجها من أجل تحديد استحقاق المؤمَّن.
  • مكافآت التأمين التي لا تحتاج لدراسة، تُدفَع للمؤمَّن خلال 30 يومًا منذ استلام شركة التأمين لمستندات الدعوى. يتمّ دفع مكافآت التأمين هذه فقط إذا كان بالإمكان فصل المبلغ الذي لا يحتاج لدراسة عن بقيّة مركّبات الدعوى التي تحتاج للدراسة فعلًا.
  • القانون لا ينصّ على الموعد الذي يتوجّب فيه على شركة التأمين تأكيد استلامها للمستندات. وفقًا لتعليمات مفتّش التأمين، يتوجّب على شركة التأمين البدء بالإجراءات بالسرعة اللازمة وعن حسن نيّة في هذا الشأن. إذا كانت هناك شكوك بانّ شركة التأين تخالف هذه التعليمات، يمكن تقديم شكوى لمفتّش التأمين.
  • إذا تمّ رفض الدعوى، يتوجّب على شركة التأمين إرفاق تفسير خطّي لرفضها.
  • يتوجّب على شركة التأمين إرفاق كلّ تفسيراتها لرسالة الرفض، ولا يمكنها إضافة تفسيرات أخرى لاحقًا إلّا إذا تبيّن أن هناك حقائق جديدة لم تكن معلومة لشركة التأمين في حينه، أو حقائق قد طرأت بعد موعد رفض الدعوى.
  • إذا راودت شركة التأمين شكوك بأنّ المؤمَّن يرفع الدعوى عن طريق الاحتيال، يحقّ لها مطالبته بالخضوع لفحص بوليغراف (جهاز كشف الكذب)، لكن لا يمكنها إجباره على القيام بذلك ولا يحقّ لها عرقلة إجراءات دراسة دعوته إذا رفض هو ذلك. يحقّ للمؤمّضن الخضوع لفحص بوليغراف بمحض إرادته وبموافقة شركة التأمين. لمزيد من التفاصيل، راجعوا فحص جهاز كشف الكذب (بوليغراف) في إطار دعاوى قضايا التأمين.


استمارة استلام وإخلاء ذمّة

  • عند دفع مكافأة التأمين، يتوجّب على المدّعي أن يوقّع على استمارة "استلام وإخلاء ذمّة"، والتي بموجبها يصرّح المدّعي انّه استلم على الدفعة من شركة التأمين وأنّه يخلي ذمّتها من دعاوى أخرى.
  • التوقيع على هذه الاستمارة يعني أنّ المؤمَّن لن يستطيع رفع دعوى أخرى لنفس الحدث (مثلًا، إذا تبيّن لاحقًا أنّه تكبّت نفقات أخرى جراء هذا الحدث التأميني).
  • لا يمكن أن تشمل استمارة الاستلام وإخلاء الذمّة شروطًا تضرّ بالمؤمَّن، ويجب أن تستوفي الشروط التالية:
    • بإمكان شركة التأمين مطالبة المؤمَّن بالتوقيع على استمارة الاستلام وإخلاء الذمّة فقط إذا دفعت له كلّ مكافآت التأمين كما طلب في الدعوى.
    • إذا تمّ دفع جزء من مكافآت التأمين فقط، يجب توضيح ذلك في الاستمارة والإشارة إلى أنّ استلام جزء من مكافآت التأمين لا يمسّ بحقّ المؤمَّن في رفع دعوى للحصول على بقيّة المكافآت التي لم يحصل عليها.
    • شركة التأمين تطالب المدّعي بالتوقيع على أنّه استلم مكافآت التأمين، فقط بعد أن استلمها فعليًا.
إنتبهوا
إذا كان هناك خلاف آراء بين شركة التأمين والمدّعي، والمكافآت التي دُفِعت له لم تكن مقبولة عليه، لا يمكن لشركة التأمين أن تطالب المدّعي بالتوقيع على استمارة إخلاء ذمّة بل على استمارة استلام فقط. استمارة الاستلام تفصّل الدفعة التي استلمها المدّعي، وتوضّح أنّه يحقّ للمدّعي رفع دعوى للحصول على بقيّة المبالغ التي يحقّ له باعتقاده الحصول عليها.
    • لا يمكن لاستمارة الاستلام وإخلاء الذمّة أن تشمل التزامًا من طرف المدّعي بإرجاع مبالغ أخرى بالإضافة لمكافآت التأمين التي دُفِعت له.

الحالات التي يتمّ فيها دفع مكافآت تأمين مخفّضة أو لا يتمّ دفعها بتاتًا

حدث تأميني وقع خلال فترة الأهليّة

  • خلال فترة الأهليّة، يتوجّب على المؤمّن دفع رسوم التأمين مقابل البوليصة التي قام بشرائها، لكن لا يحقّ له الحصول على مكافآت التأمين عن حدث تأميني وقع خلال هذه الفترة.
  • تبدأ فترة الاهليّة في موعد الانتساب للتأمين وتستمرّ طيلة الفترة المحدّدة في البوليصة، وغالبًا ما تكون بضعة أشهر. مدّة فترة الأهليّة تتعلّق بنوع التغطية التأمينيّة.
  • هناك بوليصات تأمين يمكن بموجبها دفع مكافآت التأمين خلال فترة الأهليّة أيضًا، وذلك إذا وقع الحدث التأميني، أيّ الحدث الذي يطالب المؤمَّن بالحصول على مكافآت التأمين، نتيجة لحادث.

حدث تأميني ناجم عن مرض أو حالة صحيّة كان المؤمَّن يعاني منها قبل انتسابه للتأمين

  • في أغلب الأحيان، شركات التأمين لا تدفع مكافآت التأمين عن حدث تأميني وقع نتيجة مرض قائم أو حالة صحيّة سابقة، والتي عانى منها المؤمَّن قبل انتسابه للتأمين.
  • في حالات معيّنة، تدفع شركات التأمين مكافآت مخفّضة عندما يقع حدث تأميني نتيجة مرض قائم أو حالة صحيّة سابقة.
  • عندما لا تكون شركة التأمين معنيّة بتغطية الأحداث التأمينيّة من هذا النوع، يجب عليها الإشارة إلى ذلك بشكل واضح في صفحة تفاصيل التأمين المرفقة للبوليصة، والإشارة إلى الفترة الزمنيّة التي لم تكن فيها تغطية أو كانت فيها تغطية مخفّضة.
  • لمزيد من المعلومات، راجعوا تغطية تأمينية للتدهور في مرض موجود ضمن إطار التأمين الصحي الشخصي.

استئناف

  • في حال رفض شركة التأمين للدعوى، يمكن التوجّه للشركة والاستئناف على قرارها، وذلك وفقًا لأنظمة الاستئناف الخاصّة بشركة التأمين.
  • إذا رفضت شركة التأمين الاستئناف، يمكن رفع دعوى للمحكمة ضدّ شركة التأمين.
  • بالإضافة، هناك إمكانيّة لتقديم شكوى لمفتّش التأمين في سلطة سوق المال، التأمين والتوفير.

من المهمّ أن تعرف

  • لا يمكن رفع دعوى بمقتضى حدث تأميني بعد مرور 3 سنوات من موعد وقوع ذلك الحدث.

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات