مقدمة:

هناك حالات قد يقع فيها الحدث التأميني (مثل: إعاقة، وفاة، إصابة) بسبب حالة صحيّة سابقة كان المؤمَّن يعاني منها قبل أن قام بشراء بوليصة التأمين، مثلًا مرض أو حادث
بشكل عام، شركة التأمين لا تغطّي حالات التأمين التي نجمت عن حالة صحيّة سابقة
مع ذلك، هناك تقوم فيها شركة التأمين بدفع مكافآت التأمين، كاملة أو جزئيّة، أيضًا عن حدث تأميني وقع بسبب حالة صحيّة سابقة
المؤمَّن يجب أن يفصح بكامل التفاصيل الجوهريّة بشأن حالته الصحيّة في إجراءات ضمان الاكتتاب


هناك حالات يقوم فيها الشخص بشراء بوليصة تأمين صحّي، وهو يعاني أو عانى في موعد شراء البوليصة من حالة صحيّة معيّنة، مثلًا مرض أو حادث تعرّض له، وهذه الحالة قد تؤثّر على حالته الصحيّة في المستقبل. هذه الحالة تسمّى "'حالة صحيّة سابقة"'.

  • بوليصات التأمين الصحّي بشكل عام تحدّد من مسؤوليّتها، بحيث أنّها غير ملزمة بتغطية الحالات الناجمة عن حالة صحيّة سابقة، وذلك بطريقتين:
    • حالة استثنائيّة عامة - صياغة البوليصة بشكل شمولي، وتسري على كلّ مؤمَّن يقوم بشراء البوليصة، بحيث أنّ البوليصة لا تغطّي الحالات التي تنجم عن حالة صحيّة سابقة. هذا الأمر يسري لمدّة سنة على الأكثر.
    • حالة استثنائيّة محدّدة - تتطرّق إلى مؤمَّن معيّن يعاني من حالة صحيّة سابقة ما، بحيث أنّ البوليصة لا تغطّي الحالات التي تنجم عن هذه الحالة الصحيّة تحديدًا. هذا الأمر يسري طيلة الفترة المحدّدة في البوليصة.
  • مع ذلك، قد تحدّد بعض البوليصات حالات معيّنة، والتي فيها إذا وقع الحدث التأميني (مثلُا: حاجة لإجراء عمليّة جراحيّة أو إلى دواء) بسبب حالة صحيّة سابقة، قد يكون المؤمّن ما زال مستحقًا للحصول على مكافآت تأمين، كاملة أو جزئيّة، ويجب التحقّق من شروط البوليصة.

حالة استثنائيّة محدّدة تتطرّق إلى شخص معيّن

  • بعد إجراء تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب، تحدّد شركة التأمين شروط البوليصة، وفقًا لحالة المؤمَّن الصحيّة.
  • يحقّ لشركة التأمين أن تقرّر أنّها لن توفّر تغطية تأمينيّة للأحداث التأمينيّة الناجمة عن حالة صحيّة سابقة يعاني منها المؤمَّن، مثلًا نتيجة مرض أو حادث.
  • في هذه الحالة، يتوجّب على شركة التأمين أن تستثني بشكل واضح مسؤوليّتها في إطار صفحة تفاصيل التأمين المرفقة للبوليصة، وأن تشير إلى الحالة الصحيّة المحدّدة لدى المؤمَّن، والتي لن تكون هي مسؤولة عنها في إطار التأمين.
  • بالإضافة، يتوجّب على شركة التأمين الإشارة إلى الفترة الزمنيّة الخاصة بالحالة الاستثنائيّة، والتي قد تكون فترة محدودة أو طيلة حياة المؤمَّن.
مثال
مؤمَّن يرغب بشراء تأمين للعمليّات الجراحيّة. خلال إجراءات تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب، صرّح المؤمَّن أنّه كان يعاني في السابق من مرض إلتهاب القولون التقرحي. يحقّ لشركة التأمين أن تقرّر أنّها لن تكون ملزَمة بتمويل العمليّات الجراحيّة التي يحتاجها المؤمَّن بسبب مرض التهاب القولون التقرّحي الذي عانى منه.
مثال
مؤمَّن يرغب بشراء تأمين للأمراض الصعبة. خلال إجراءات تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب، صرّح المؤمَّن أنّه كان يعاني في السابق من مرض الكرون. يحقّ لشركة التأمين أن تقرّر أنّها لن تكون ملزَمة بدفع مبالغ ماليّة للمؤمَّن في حال أصيب هذا المؤمَّن بسرطان الأمعاء الغليظة.
  • على الرغم من المذكور أعلاه، الحالة الاستثنائيّة لن تكون سارية (أيّ أنّ شركة التأمين ستكون ملزَمة بدفع مكافآت التأمين بأكملها) إذا تحقّق الشرطان التاليان:
    1. شركة التأمين لم تستثنِ بشكل واضح في صفحة تفاصيل التأمين تلك الحالة الصحيّة المحدّدة التي يعاني منها المؤمَّن.
    2. قام المؤمَّن بإبلاغ شركة التأمين بحالته الصحيّة السابقة، أيّ أنّه لم يُخفِ حالته الصحيّة عنها.

حالة استثنائيّة عامة لا تتطرّق إلى مؤمَّن معيّن

  • في العديد من البوليصات، هناك حالة استثنائيّة عامة، والتي بموجبها شركة التأمين لن تدفع مكافآت التأمين لحدث تأميني وقع نتيجة حالة صحيّة سابقة.
  • هذه حالة استثنائيّة عامة لا تتطرّق إلى مؤمَّن معيّن وإلى حالته الصحيّة، بل أنّها جزء من الشروط العامة في البوليصة، وهي تسري على كلّ مؤَّمن يقوم بشراء هذه البوليصة.
  • الحالة الاستثنائيّة العامة تكون سارية لمدّة سنة واحدة على الأكثر:
    • يحقّ لشركات التأمين أن ترفض دفع مكافآت التأمين على خلفيّة حالة صحيّة سابقة، وذلك خلال سنة فقط من موعد انضمام مؤمَّن بجيل حتى 65 للتأمين.
    • عندما يكون جيل المؤمَّن أكبر من 65 عند الانضمام للتأمين، يحقّ لشركات التأمين أن ترفض دفع مكافآت التأمين على خلفيّة صحيّة سابقة خلال نصف سنة فقط من موعد انضمام المؤمَّن للتأمين.
مثال
  • شخص يبلغ من العمر 58، قام بشراء تأمين صحّي وصرّح عن حالة صحيّة سابقة، ولم يتمّ استثناء حالته بشكل واضح. بعد 8 أشهر، رفع هذا الشخص دعوى ترتبط بحالته الصحيّة التي صرّح بها. في هذه الحالة، يحقّ لشركة التأمين أن ترفض دفع مكافآت التأمين له.
  • شخص يبلغ من العمر 66، قام بشراء تأمين صحّي وصرّح عن حالة صحيّة سابقة، ولم يتمّ استثناء حالته بشكل واضح. كما في المثال السابق، بعد 8 أشهر رفع هذا الشخص دعوى ترتبط بحالته الصحيّة. إلّا أنّه في هذه الحالة، شركة التأمين تكون ملزَمة بدفع مكافآت التأمين له.

من هو صاحب الحق؟

  • يحقّ للشخص الذي قام بشراء بوليصة تأمين صحّي خاص أن يحصل على تغطية تأمينيّة عن مرض قائم أو عن حالة صحيّة سابقة، وذلك إذا استوفى كلّ الشروط التالية:
    1. عانى أو يعاني من مرض سابق أو من حالة صحيّة قبل شراء التأمين.
    2. الحدث التأميني وقع بسبب ذاك المرض القائم أو بسبب هذه تلك الحالة الصحيّة السابقة.
    3. بالإضافة، ينطبق عليه الشرط الملائم وفقًا للحالة الاستثنائيّة التي تسري عليه:
      • إذا كان الحديث يدور عن حالة استثنائيّة محدّدة - صرّح المؤمَّن عن حالته الصحيّة السابقة في إطار إجراءات تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب، وبرغم ذلك شركة التأمين لم تستثنِ حالته الصحيّة شكل واضح، او أنها استثنتها لكن فترة الاستثناء كانت محدودة وانقضت.
      • إذا كان الحديث يدور عن حالة استثنائيّة عامة - انقضت الفترة التي استثنت فيها شركة التأمين مسؤوليّتها للحالات التي نجمت عن الحالة الصحيّة السابقة.

عملية تحصيل الحق

  • يجب على المؤمَّن أن يفحص أيّ حالة استثنائيّة تسري عليه وكيف وردت في البوليصة:
    • إذا كان الحديث يدور عن حالة استثنائيّة محدّدة، يجب على المؤمّن أن يفحص ما إذا قامت شركة التأمين باستثناء حالته بشكل واضح، وإذا كانت الحالة الاستثنائيّة محددّة بفترة معيّنة، يجب عليه أن يفحص ما إذا انقضت الفترة التي كانت فيها الحالة الاستثنائيّة سارية.
    • إذا كان الحديث يدور عن حالة استثنائيّة عامة، يجب على المؤمَّن أن يفحص ما إذا انقضت الفترة التي كانت فيها الحالة الاستثنائيّة سارية، وفقًا لجيله في موعد انضمامه للتأمين.
  • إذا تبيّن من الفحص أنّ الحالة الاستثنائيّة، المحدّدة أو العامة، غير سارية، يجب رفع دعوى لشركة التأمين من أجل الحصول على مكافآت التأمين.
  • إذا رفضت شركة التأمين توفير تغطية تأمينيّة لمرض قائم أو لحالة صحيّة سابقة برغم أنّ الحالة الاستثنائيّة غير سارية، يمكن تقديم شكوى لوحدة توجّهات الجمهور في سلطة سوق المال.

من المهمّ أن تعرف

جهات حكوميّة

تشريعات وإجراءات