שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים) (זכות)

כל מבוטח זכאי להצטרף, תמורת תשלום, לתכנית שירותי הבריאות המשלימים של קופת החולים המבטחת, ולקבל את מלוא השירותים הכלולים בה, ללא קשר למצבו הרפואי, לגילו ולמצבו הכלכלי
הצטרפות או אי הצטרפות לשירותי הבריאות המשלימים אינה משפיעה על זכאות המבוטח לקבל את מלוא שירותי הבריאות לפי סל הבריאות הבסיסי
בחלק מהשירותים ישנה תקופת אכשרה (המתנה) ממועד ההצטרפות ועד הזכאות לקבלת השירות
למידע נוסף, ראו באתר משרד הבריאות

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קופות החולים רשאיות להציע תכניות שירותי בריאות נוספים (שב"ן) על אלה הכלולים בסל הבריאות הבסיסי.

  • הביטוח המשלים מהווה רובד נוסף לסל הבסיסי ויכול לכלול שלושה סוגי כיסוי עיקריים:
  1. ביטוח מוסף - שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון טיפולי שיניים וביטוח סיעודי.
  2. ביטוח מרחיב - הרחבת השירותים הכלולים בסל הבריאות, כגון הגדלת השתתפות הכספית של הקופה עבור השתלות בארץ ובחו"ל.
  3. ביטוח תחליפי - תחליף איכותי לשירותים הניתנים בסל הבריאות, כגון שיפוי/פיצוי הוצאות אשפוז בבי"ח פרטי.
  • כל מבוטח רשאי להצטרף לתכנית שב"ן של קופת החולים שבה הוא חבר ולקבל את השירותים הכלולים בה, ללא קשר למצבו הרפואי, לגילו ולמצבו הכלכלי. עקרון זה מהווה את ההבדל העיקרי בין תכניות השב"ן לתכניות ביטוח פרטי בחברות ביטוח, המבוססות על סינון של חולים המהווים "סיכון ביטוחי" בשל מצבם הרפואי.
  • התשלום עבור הצטרפות לתכנית השב"ן הוא אחיד לכל המבוטחים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית.

מי זכאי?

  • כלל אזרחי ישראל.

תהליך מימוש הזכות

  • הרישום לשירותי הבריאות הנוספים יעשה על ידי חתימת המצטרף על טופס הצטרפות בדרך שתבחר קופת החולים.
  • ניתן לחתום ולהגיש את טופס ההצטרפות בכל אחד מסניפי קופת החולים.
  • על הקופה להודיע למבוטח תוך 30 ימים מיום קבלת טופס ההצטרפות על צירופו לתכנית. להודעת הקופה יצורף תקנון התכנית, העתק טופס ההצטרפות והוראות החיוב החתומים.
  • מועד החתימה ייחשב כמועד ההצטרפות לתכנית לכל דבר ועניין.
  • קופת החולים יכולה לכלול בטופס ההצטרפות הצהרת בריאות וסעיף ויתור על סודיות רפואית, ובתנאי שהחתימה על טפסים אלה היא בגדר רשות בלבד.

תקופת המתנה

  • התנאי היחידי לקבלת שירות במסגרת תכנית השב"ן הוא תקופת המתנה (אכשרה) שנקבעת על ידי הקופה, כאשר לכל שירות נקבעה תקופת המתנה שונה.
  • משמעות תקופת ההמתנה היא שבמהלך תקופה זו המבוטח אינו זכאי לקבל את השירות.
  • תקופות ההמתנה משתנות מקופת חולים אחת לאחרת, ומפורטות בהתאם לשירות הרפואי בתקנוני קופות החולים. בכל מקרה תקופת ההמתנה לא תעלה על 24 חודשים.
  • ישנם שירותים רפואיים שבהם קיים פטור מתקופת ההמתנה.

חשוב לדעת

  • תכניות שב"ן אינן רשאיות לכלול הטבות ביחס לרכיבים הכלולים בסל הבריאות הבסיסי כגון: הנחה על תרופות שבסל הבריאות או קיצור תורים.
  • תכניות השב"ן משתנות מקופה לקופה- כל מבוטח זכאי לקבל העתק של תכנית השב"ן מקופת החולים שבה הוא חבר.
  • מאחר ותכנית השב"ן מחוייבת לכסות באופן עצמאי את הוצאותיה, מרבית השירותים הכלולים בתכניות השב"ן כרוכים בהשתתפות עצמית של המבוטח.
  • קופת חולים יכולה להפסיק את חברותו של מבוטח בתכנית השב"ן בגין אי תשלום. במקרה כזה קופת החולים מחוייבת לתת למבוטח התראה של חודשיים מראש לפחות, ובלבד שניתנה למבוטח הזדמנות שימוע.
  • ביטוח סיעודי לחברי קופות החולים הוא נפרד מתכנית השב"ן למרות שנעשה לעתים יחד. זהו ביטוח מסחרי בתנאים נפרדים, שיש לבררם באמצעות קופת החולים.
  • בתכניות השב"ן מספר רבדים ביטוחיים (כגון "רגיל", "זהב", "פלטינום") שכל אחד מהם מכיל חלק מהשירותים.
  • מבוטח אינו יכול להיות חבר בקופת חולים אחת, ולהצטרף לתכנית שב"ן של קופת חולים אחרת.
  • במעבר מקופת חולים לקופת חולים אחרת נשמרות הזכויות שניתנות בשב"ן של הקופה החדשה באותו רובד ביטוחי.

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות