يستطيع المؤمّن الذي يحتاج لتمويل علاج غير مشمول في سلة الخدمات الصحية التوجه للجنة الحالات الاستثنائية في صندوق المرضى الخاص به بطلب مصادقة على العلاج
يمكن التوجه للجنة بخصوص ادوية لا تتعلق بالانقاذ من الموت او اطالة الحياة أيضًا
يستطيع المتوجهون للجنة الحالات الاستثنائية الاستعانة بمحامي او موكّل بخصوص توجههم
لمعلومات رسمية، راجعوا موقع كل الصحة
ملخّص
صناديق المرضى غير ملزمة بتمويل علاج طبي غير مشمول في سلة الخدمات الصحية.
- في حالات يحتاج فيها المتعالج لعلاج غير مشمول في السلة، تتوفر أمامه امكانية التوجه للجنة الحالات الاستثنائية في صندوقه.
- يمكن التوجه في طلب علاج دوائي مقابل ادوية لا تمنح حسب التسجيل، او انها ليست في السلة، او ان الطلب بخصوصهم رفض.
- مهم: لجنة الاستثناءات ملزمة بالتداول بطلب متعالج، ولكنها غير ملزمة بالمصادقة على طلبه.
لجنة الحالات الاستثنائية
- تتبع لجنة الحالات الاستثنائية لصندوق المرضى، وتشمل عدّة أعضاء، بعضهم أطباء.
- وظيفة اللجنة هي النظر في طلبات المساعدة للمؤمّنين ممن يحتاجون علاجا طبيا خارج السلة الصحية المتوفرة.
- خلال مناقشة الطلب تتخذ اللجنة قراراتها دون محاباة وبشكل مهني وموضوعي وممنهج استنادا الى جميع المعطيات ذات الصلة.
- على قرار اللجنة أن يكون مبرّراً وأن تكون كل مستندات اللجنة مكشوفة للمريض.
من هو صاحب الحق؟
- كل مؤمّن معرّف ك"وضع حرج" ويحتاج الى علاج لا تشمله سلة الخدمات الصحية (وبما يشمل علاجات لا تعتبر علاجات لإنقاذ الحياة).
- حالة حرجة معرّفة ككل حالة يعاني فيها المؤمن من ازمة طبية جدية وتؤثر بشكل كبير على حالته الطبية واداءه، والخدمة المطلوبة بواسطته تؤدي لتحسين جدّي في وضعه
- لا حاجة لان يكون العلاج المطلوب منقذًا للحياة أو يعمل على إطالة الحياة من أجل طلبه بواسطة لجنة الاستثناءات، ولا يوجد طلب ما لتعريف حالة ك"حالة حرجة".
حالات فيها صندوق المرضى غير ملزم بإحالة طلب مؤمّن للجنة الحالات الاستثنائية
- صندوق المرضى غير ملزم بإحالة طلب مؤمّن للجنة الحالات الاستثنائية في الحالات التالية:
- اذا ما تداولت لجنة الحالات الاستثنائية في الماضي حالات مشابهة لحالة المؤمّن، وقررت عدم المصادقة على العلاج.
- في حالة كهذه، يحق للصندوق رفض كل الطلبات بدون عرض كل حالة على حدة أمام لجنة الحالات الاستثنائية.
- اذا نظرت هيئة ما تابعة لصندوق المرضى، عدا عن لجنة الحالات الاستثنائية، بطلب إدخال تكنولوجيا معينة بضمن عمل صندوق بشكل دائم وبدون علاقة بحالة معيّنة، وإذا لم يكن هناك اختلاف ذو أهمية بين حالة المؤمن والحالات التي نظرت فيها الهيئة، ( يمكن عندها يتم التصرف وفق قرار الهيئة).
- لكن يحظر على الصندوق الامتناع عن إحالة حالات الى لجنة الحالات الاستثنائية فقط بسبب وجود احتمال للنظر فيها مستقبلاً في الهيئة وبالأخص إذا لم يتم تحديد تاريخ للنظر في الحالة او ان الانتظار طويل يعني تأجيل غير معقول في البدء بالعلاج.
- اذا ما تداولت لجنة الحالات الاستثنائية في الماضي حالات مشابهة لحالة المؤمّن، وقررت عدم المصادقة على العلاج.
عملية تحصيل الحق
- ينبغي على المؤمّن المعني بالتوجه للجنة الحالات الاستثنائية، تقديم طلب وإفاق مستندات تدعم الطلب.
- يقدم الطلب عبر استمارة خاصة من قبل صناديق المرضى المؤمنة وارفاق كل المستندات التي يمكن ان تساعد في فحص الطلب، مثل:
- توصيات أطباء بخصوص الحاجة الى الدواء أو العملية الجراحية أو تدخل طبي أخر أو علاج
- سجلات طبية
- آراء خبراء طبية
- وصولات دفع
- مراسلات سابقة مع صندوق المرضى و/أو هيئات وزارة الصحة ومستندات تشمل معلومات اخرى ذات صلة (مثلاً، مستندات تشير حصول مرضى أخرين في الصندوق على الدواء)
- يمكن ارسال استمارة الطلب الكاملة والمستندات الداعمة لصناديق المرضى بشكل الكتروني، بالفاكس أو تقديم الطلب يدوياً في الفرع.
- للحصول على استمارة الطلب، طرق التقديم ومعلومات إضافية، راجعوا مواقع صناديق المرضى:
مناقشة الطلب وقرار اللجنة
- تمنح اللجنة المتوجه حق الاستماع، الشفوي أو الخطي، وتمنح المؤمّن حق تقديم المستندات المتعلقة بحالته.
- يجوز للجنة منح حق الاستماع الخطي فقط، في حال ضمان عدم المساس بحق التداول المضمون للمؤمّن.
- يجوز للمؤمّن أن يكون ممثلا على يد محامي من طرفه سواء كان ذلك خطيا أو شفهياً.
- على اللجنة أن تأخذ خلال مناقشتها الطلب الاعتبارات التالية:
- الوضع الطبي للمريض.
- الفائدة العلاجية المنسوبة للعلاج المطلوب.
- البدائل العلاجية المشمولة في السلة.
- تكلفة العلاج للفرد.
- مدى الاثباتات حول استخدام التكنولوجيا المطلوبة.
- التأثير الاقتصادي الموسع لمنح العلاج لكافة المرضى في المرحلة ذاتها مع الأخذ بعين الاعتبار مميزات الحالة الطبية الخاصة لمقدم الطلب، في حال وجدت.
- على قرار اللجنة أن يكون مبرراً وخطياً.
استئناف
- يمكن الاستئناف على قرار لجنة الحالات الاستثنائية من خلال تقديم دعوى لمحكمة العمل اللوائية.
- للشرح حول تقديم الدعوى لمحكمة العمل اللوائية راجعوا موقع سلطة القضاء.
من المهمّ أن تعرف
- يحظر على صناديق المرضى التمييز بين المؤمّنين لديها. إذا صادق صندوق على علاج لمريض في حالة معيّنة، عليه منح هذا العلاج لكل المرضى ذوي الحالة المشابهة.
راجعوا كذلك
الجهات المُساعِدة
منظمات الدعم والمساعدة
جهات حكوميّة
- وزارة الصحة
- "كول هبريئوت" - صوت الصحة - مركز الخدمات الهاتفية لوزارة الصحة *5400
- مفوضية شكاوى الجمهور لقضايا قانون التأمين الصحي الرسمي
مراجع قانونية ورسمية
أحكام قضائية
- حقيقة أن العلاج ليس منقذًا للحياة ليست بادعاء يبرر عدم منح مصادقة من قبل لجنة الحالات الاستثنائية
- عدم شمل ادوية في سل الادوية لا يعد سبب لرفض قبول العلاج لمرضى السرطان
تشريعات وإجراءات
- أمر تأمين الصحة الرسمي (أدوية في سلة الخدمات الطبية)، 1995
- قانون التأمين الصحي الرسمي، 1994
- منشور نائب مدير عام مراقبة صناديق المرضى وخدمات الصحة الاضافية رقم 3/2023 من يوم 20.09.2023 - تقديم خدمات غير مشمولة في السلة لمؤمّني الصندوق – توضيحات وإجراءات عمل لجان استثنائية في صناديق المرضى.
شكر وتقدير
- تمت كتابة المعلومات الاصلية في هذه الصفحة بواسطة عيادة القضاء والصحة (حقوق المرضى).